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护士变更注册
申请审核表
姓名:
执业机构:
行政区域:
材料编号:
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供持有外省发证的旧版护士执业证书申请护士入省变更注册使用.
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰.
3.本表的第1,2,3,4四项由申请人填写,第5,6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.
6.申请人健康状况,填写健康状况良好,一般或者有慢性病.
7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.
8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.
9.使用的照片为近期白底小二寸免冠正面彩色半身照.(要求彩色光面相纸照片,背景颜色为白色,头像清晰,照片尺寸为48毫米×33毫米,艺术照,大头贴将不予受理),
护士变更注册申请审核表
填报日期:年月日
1.申请人情况
姓名性别民族出生日期年月日国籍号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况联系人联系手机联系地址专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字单位盖章填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字单位盖章填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日护士变更注册申请审核表
姓名性别近期小两寸白底免冠正面彩色半身照出生日期民族毕业院校名称学历所学专业获得护士执业证书的时间原执业证书编号()卫护证字第号原执业机构名称,地址原注册部门名称拟执业机构名称,地址变更原因
(请注明)变更后执业证书编号*()卫护证字第号申请人签字:年月日
原
执
业
机
构
意
见
医疗机构:(签名,盖章)
年月日
拟
执
业
机
构
意
见
医疗机构:(签名,盖章)
年月日
原
注
册
部
门
意
见
注册部门:(签名,盖章)
年月日
现
注
册
部
门
意
见
注册部门:(签名,盖章)
年月日
原
发
证
部
门
意
见
发证部门:
(签名,盖章)
年月日
备
注
注:持旧版护士执业证书的护士须回原发证机关办理注销注册手续,并上交此表.
复印件
贴照片处(近期小两寸白底免冠正面彩色半身照)
复印件
(验原件交复印件)
学历验证证明复印件
(验原件交复印件)
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有为我院护理工作人员,经临床理论及技术考核合格,拟安排在岗位(填写到最小护理单元),同意其申请护士注册.
日期:
单位盖章:
广东省护士执业注册健康体检表
姓名性别出生日期
照片
(加盖体检医院公章)号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史
眼裸眼视力
左
右医师意见:
签名:矫正视力眼疾色觉
耳
鼻
喉听力
左
右医师意见:
签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉
口
腔粘膜医师意见:
签名:牙及牙龈舌
内
科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:
签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝,脾,双肾腹部包块其他外
科身高厘米体重千克医师意见:
签名:皮肤淋巴结头,颈甲状腺脊柱四肢肛门其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名:
体
检
结
果结果:(请在以下项目序号前打"√"表示选定该项体检结果)
①健康或正常②有色盲□,色弱□,双耳听力障碍□③传染病活动期
④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病,残疾或功能障碍
如选择上述结果②③④⑤项之一者,请具体说明:..
体检医院盖章
体检日期:年月日
医师签名:填表日期:年月日执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:填表日期:年月日
原执业证书正副本复印件
(须交原件)
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近期小两寸白底免冠正面彩色半身照