儿童真菌性肾盂肾炎的诊断与治疗(综述)

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【中图分类号】R692.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0027-02

作者简介：沈晶（1983.9-）,浙江杭州人,2002年10月-2009年6月就读于浙江大学医学院临床医学专业,取得临床医学硕士学位.2009年8月进入浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科工作至今. 真菌性肾盂肾炎是一种机会性泌尿系统感染.一般认为在免疫功能缺陷、长期应用免疫抑制剂、滥用广谱抗生素、合并糖尿病及泌尿系统梗阻等情况下,有可能发生泌尿系统真菌感染,其中以白色念珠菌最多见.目前国内对于成人真菌性肾盂肾炎的诊治报道不少,而儿科患者尚无相关报道.国外资料显示儿童肾脏念珠菌感染的易感因素为早产、长期使用广谱抗生素或激素、全肠外营养、留置导尿管、膀胱输尿管返流、糖尿病等.由于免疫系统的不成熟,早产儿容易发生真菌感染[1].

1.儿童真菌性肾盂肾炎的特点

真菌的生长可以形成真菌球（Fungus ball）,阻塞输尿管[2]或肾盂[3],引起少尿、无尿,急性肾功能衰竭.这在儿童期较罕见,但在婴儿期有较高的发生率.在尿中发现真菌,并且B超、静脉肾盂造影（IVP）、CT等影像学检查表现为尿路梗阻征象,以及在集合系统、肾盂或输尿管内发现软组织密度影,即可作出诊断.适当的治疗需要根据患者的具体情况选择,当真菌球引起尿路梗阻,文献中一般建议外科介入引流,如经皮肾造瘘、经膀胱镜植入输尿管导管,局部应用霉素B灌洗,并联合霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等药物全身抗真菌治疗[4].

2.儿童真菌性肾盂肾炎的临床诊断

2.1 临床表现:儿童泌尿系统真菌感染的临床表现、诊断、评估都与成人类似,临床表现为发热、喂养困难、尿路刺激症状,但小儿病情进展快,延误诊断会导致50%的死亡率[5].在加拿大的一项多中心研究中表明,NICU中合并有念珠菌感染的患儿,死亡率为30%,这其中的1/3,念珠菌感染起决定性作用[6].

2.2 实验室检查:念珠菌感染时尿常规可表现为脓尿,但这对诊断真菌感染没有特异性.当考虑真菌感染时,需做尿培养,可以明确致病菌种类.当自行排尿取得的标本培养后菌落计数>100,000 CFU/ml,导尿管取得的标本>10,000CFU/ml,耻骨上穿刺取得标本>1000 CFU/ml时,提示阳性结果.但培养所需时间相对较长,通过镜检找假菌丝体可以及早诊断,早期进行抗真菌治疗.当形成真菌球造成尿路完全梗阻时,尿液检查也可以呈阴性结果.

血常规可以表现为白细胞总数升高,超敏反应蛋白（CRP）值通常升高,但这些不是特异性的指标.念珠菌血症时血培养可以得到阳性结果.真菌球引起双侧尿路梗阻,或不引起尿路梗阻的真菌球伴有播散性念珠菌感染时,可致急性肾功能衰竭,血清尿素氮、肌酐值升高[1].

2.3 影像学检查:念珠菌生长能够形成真菌球,并引起集合系统、肾盂、输尿管、膀胱的梗阻.膀胱造影、静脉肾盂造影、逆行性肾盂造影、经皮顺行造影能显示这些梗阻造成的充盈缺损.B超、CT能够发现集合系统中的真菌物质,并对尿路梗阻做出评估.其中,B超检查因快速、无创、价廉的特点,对儿科患者有重要的作用.B超联合尿液检查是诊断肾真菌球的可靠方法[7].真菌球在B超表现为集合系统内的强回声团块病灶,后方不伴声影.真菌球诊断和治疗的延误可产生严重并发症.有研究表明,新生儿念珠菌尿的患儿中,发生肾念珠菌感染的几率为42%,故连续的B超检查是必需的[8].

3.儿童真菌性肾盂肾炎的临床治疗

3.1 全身抗真菌治疗:一旦诊断为真菌性肾盂肾炎,即可开始全身抗真菌治疗.霉素B对于清除肾脏真菌有较强的作用.但是它能在肾脏中蓄积,常伴有肾毒性,被用于控制顽固性的泌尿系念珠菌感染.氟康唑经口或静脉给药都可以使尿中药物浓度达到较高水平,除克鲁斯念珠菌和部分光滑念珠菌外,大多数念珠菌属均对氟康唑敏感.氟康唑被证明对肾脏念珠菌感染有效,虽然疗效略小于霉素B,它有较高的生物利用度,较好的组织穿透力,没有肾毒性,适合儿科患者应用[9].氟胞嘧啶可与霉素B或氟康唑联合应用,因它对骨髓有很强的毒性作用,且单独使用很快就会产生耐药性,不作为尿路念珠菌感染的推荐药物.抗真菌药物的治疗时间尚未统一,一致的意见是持续到尿培养阴性,肾脏超声提示真菌球消失,肾实质回声正常[7].

3.2 外科介入治疗:对于尿路梗阻性病例,外科介入是治疗的重要环节.虽然有不少病例报告单靠系统性抗真菌药物治疗取得了满意的疗效[7,10,11],但这些病例多数无明显梗阻征象.如其中一项对9例患儿治疗过程的回顾研究[7],所有患儿B超检查均发现有真菌球,但大小均在3-5mm范围内,未造成尿路梗阻.真菌球生长引起尿路梗阻时,可引起肾衰,在儿童特别是婴儿在全身抗真菌治疗基础上,常需要引流,解除梗阻,改善肾功能[12].

外科引流方法包括肾造瘘术,B超引导下经皮肾盂穿刺引流术,经膀胱镜置入输尿管支架术.因术前不能排除肾盂输尿管连接部梗阻,置入输尿管支架管存在一定风险.B超引导下肾盂穿刺引流术,相对来说微创,效果确切.对于血尿培养阴性的患者,经引流取得的脓液可行培养或涂片检查,及早明确诊断[7].还可以通过引流管行局部灌洗,直接注入抗真菌药物.

3.3 局部灌洗:使用霉素B局部灌洗是治疗真菌球的常规方法.低剂量霉素B（每天10-20mg）局部灌洗也被用于婴儿上尿路念珠菌感染.文献中,对于全身抗真菌药及局部真菌药灌洗耐药的病例,尚有成功使用链激酶灌洗的经验[13].确切的机制尚不明确,可能通过溶解附着于真菌球周围及内部的纤维蛋白,促使其分解.

综上所述,儿童真菌性肾盂肾炎是泌尿道的严重感染,可导致急性肾功能衰竭.早期诊断及治疗,必要时外科介入引流,仍可取得满意的疗效.