矛盾性失眠症的进展(综述)

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【关 键 词 】 矛盾性失眠症；睡眠知觉障碍；综述

中图分类号：R338.63 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2010）012-0917-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.008

睡眠和人们的生理心理功能密切相关,并影响人们的健康状况、生活质量和工作效率等方面.2005年的国际睡眠障碍分类法(The International Classification of Sleep Disorders-2,ICSD-2)［1］9-11提出了失眠症的一种亚型――矛盾性失眠症(paradoxical insomnia),又称为睡眠知觉障碍、主观性失眠症、假性失眠症等.基本特征是患者主诉患有严重失眠,但缺乏睡眠紊乱的客观证据,日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比例.国内研究报道这方面的文献较少,因此本文在描述矛盾性失眠症的流行病学基础上,重点介绍关于矛盾性失眠症的发病机制的研究进展,同时在诊断与鉴别诊断方面给出一些参考,并介绍国内外关于矛盾性失眠症的治疗方法,以期对进一步的研究、临床干预和治疗提供依据.

1.流行病学

矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,在失眠症患者中发病率少于5%［1］9-10,最近,一项多中心的研究显示,在216例原发性或继发性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠［2］.矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发病率高,在青年和中年人中多见,少见于儿童和少年［1］9-10. 患者多于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患矛盾性失眠症［1］9-10,［3］.

2.发病机制

2.1 生理学研究领域

对矛盾性失眠症的发病机制研究尚在探索阶段.在矛盾性失眠症的生理学研究领域,多数学者使用多导睡眠图(polysomnogram,PSG)进行了神经电生理学方面的相关研究.PSG监测显示矛盾性失眠症患者的总睡眠时间,睡眠潜伏期和觉醒时间与无睡眠障碍主诉者的睡眠参数相似；患者夸大睡眠潜伏期和过短地低估睡眠时间,对睡眠潜伏期和睡后觉醒时间的估计大多是客观记录的1.5倍,对总的睡眠时间的估计通常小于或等于实际睡眠的50%；日间多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency tests,MSLT)显示这些患者的睡眠潜伏期大多正常或轻度异常；以睡眠3期长短为深睡眠阶段的指标,睡眠正常组的深睡眠指标长于矛盾性失眠症组和失眠症组,而矛盾性失眠症组又长于原发性失眠症组.说明矛盾性失眠症组的睡眠质量差于睡眠正常组,好于原发性失眠症组,但矛盾性失眠症组睡眠3期的百分比仍在正常范围内［4］.Mendelson ［5］研究显示：在首个睡眠2期出现时叫醒受试者,多数报告处于觉醒状态,而在最后一个睡眠2期叫醒,多数报告处于睡眠状态；然而,如果将受试者从首个快速眼动（REM）睡眠期叫醒,多数报告处于睡眠状态,而在末个REM期叫醒报告却处于觉醒状态.提示矛盾性失眠症患者在非快速眼动（NREM）-REM循环期间的首个和最后一个睡眠2期、REM期睡眠知觉不同.另外,部分学者在研究脑电频率与睡眠知觉方面研究认为：(1) 矛盾性失眠症的患者比睡眠正常者和抑郁为主的继发性失眠患者存在更多的NREM期高频脑电图（electroencephalogram,EEG）活动［6］；(2) 矛盾性失眠症患者比睡眠正常者和原发性失眠症患者存在更多的beta 脑电活动［7］；(3) 睡眠质量知觉与beta 活动存在负相关［8-9］与主客观分离程度存在正相关［10］ .Perlis ［11］也发现NREM睡眠beta波活动与总的睡眠时间和睡眠潜伏期的主客观分离有关,认为睡眠期间的EEG的高频活动提示存在神经生理学的异常,可能与入睡、睡眠维持和睡眠知觉有关.Schneider ［12］认为在睡眠中alpha脑电活动少的失眠患者比alpha脑电活动增多的失眠患者容易低估睡眠时间,高估觉醒时间.

在代谢生理学方面,Bon 等［13-14］在失眠患者觉醒的研究中采用氧耗量（oxygen consumption）作为机体代谢率的一个指数,采集白天和晚上的数据.研究认为矛盾性失眠症组的24小时的氧耗量高于正常睡眠组和原发性失眠组,在进入睡眠潜伏期后仍高于睡眠正常组,但睡眠进入2、3期后这种代谢差别逐渐消失；代谢活动的提高与矛盾性失眠症的程度无相关性；睡眠正常组当从清醒期进入睡眠期,脑电图从低波幅高频脑电转变为高波幅低频脑电,脑部血流同时也减少,也反映了脑部的氧耗量的减少.但此研究的局限在于机体的氧耗量与每个人的体质和热量的摄入密切相关.

2.2 心理学研究领域

国际睡眠障碍诊断分类对矛盾性失眠症的描述忽略了心理状态.在矛盾性失眠症的心理学研究领域,张春改等［15］应用明尼苏达多相人格测验量表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory,MMPI)结果显示：在10项临床量表分数中矛盾性失眠症组达到或超过病理性分数(因子分≥60)标准的有6项,而睡眠正常组没有一项达到病理性分数,从而说明矛盾性失眠症患者有明显的人格行为问题.另外,矛盾性失眠症组的个性行为特征还有别于原发性失眠症组.矛盾性失眠症组MMPI临床因子分排在头两位的是精神病态和轻躁狂,超过病理性分数标准,并高于其他两组,临床所见这些人行为外向,容易产生愤怒和过度敌意,指向外界,缺乏自责和压抑,耐受程度低,抑制冲动困难；原发性失眠症组的临床因子分排在头两位的是抑郁和精神衰弱,并高于其他两组,显示失眠症患者有一个抑郁的心境、内向等心理活动特征,临床所见,他们对睡眠感到绝望,说话声音低弱.同时对细小的事情过于敏感,常因小事而紧张等精神衰弱特征.矛盾性失眠症组MMPI临床因子分是4／9峰,原发性失眠症组是2／7峰,显示矛盾性失眠症患者有与失眠症患者的个性行为相对立的特征.

Bon等［16］认为一些矛盾性失眠症患者习惯于把外界的压力或不和谐内化,将负性情绪或认知转向自责或压抑,这些未解决的内化心理冲突导致情绪持续中低度唤醒,影响睡眠.张春改等［15］也提出类似观点,并认为患者指向外界的过度兴奋,高精神病态和高轻躁狂分,显示他们具有对外界的过多的冲动性、敌意性和行为不稳定性.Peter等［17］研究证实心理因素影响患者对睡眠时间,睡眠潜伏期的判断.并认为患者反复的沉思默想,心情紧张,以及对睡眠的过度担心会导致夸大睡眠紊乱的情况.这些研究表明矛盾性失眠症患者与睡眠正常者和原发性失眠症者存在不同的心理状态,这种心理状态的异常同时影响他们对睡眠状态的认识,因此对这些患者进行心理认知行为疗法具有可行性.

2.3 神经影像学研究领域

神经功能影像学与睡眠状态认知相关的研究较少,但是它已经应用到睡眠的研究中,被用来鉴别睡眠各期相关脑区的代谢改变,方法包括SPECT(single photon emission puted tomography)、PET(positron emission tomography)和fMRI(functional magic resonance imager)［18-19］.这些方法被用来区别在不同状态下脑部区域血流和机体代谢活动的关系.应用99mTc-HMPAO SPECT和氟代-脱氧葡萄糖（fluoro-deoxyglucose）PET研究失眠患者,显示失眠是神经网络相互作用的结果［20-21］.这个网络包括上行网状激活系统、下丘脑、海马、前扣带回、额前皮质［22］.有研究证实浅睡眠时在大脑额叶和顶叶皮质及丘脑活动降低,深睡眠时这些部位的活动下降更明显,此外,边缘系统活动也降低［23］ .Attarian［24］报道一例经MRI证实下丘脑受损后患者出现睡眠节律障碍和矛盾性失眠,提示下丘脑参与睡眠状态的认知.

3.诊断与鉴别诊断

3.1诊断

首先要了解病史、失眠的临床症状和药物等应用情况.通过自我评估问卷、心理学测试（如贝克抑郁量表、简明情绪量表、简明症状量表等）和睡眠日记等主观评价方法和PSG、MSLI、觉醒维持试验和腕式运动记录仪等客观检查手段评估患者睡眠的基本情况和主观与客观差异.

根据ICSD-2［1］10-11诊断标准,矛盾性失眠症患者的症状要符合失眠症的诊断；至少持续1个月以上；主诉或睡眠日记与客观记录存在明显差异,患者诉睡眠中存在环境状因素或思维的影响,其日间功能下降与其他失眠亚型一致,但远轻于睡眠剥夺后所致的白天功能下降的极端情况,没有发生与日间功能下降相关的严重事故；这种睡眠障碍不能用其他睡眠疾病、躯体神经疾患、药物和物质成瘾性疾病解释.

3.2鉴别诊断［25-26］

3.2.1 适应性失眠症（急性失眠症）

适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时间较短,通常几天到几周,病程短于3个月,PSG监测睡眠效率降低,微觉醒和觉醒次数增多,刺激因素消除后,睡眠恢复正常；矛盾性失眠症病程较长,至少持续1个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解,PSG监测与无睡眠障碍主诉的正常人在总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并无明显不同.

3.2.2 心理生理性失眠症

心理生理性失眠症生理觉醒程度高,患者多存在情绪异常,心理学测试问卷或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显,日间功能下降,PSG监测睡眠效率降低,睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药物；矛盾性失眠症患者心理学测试问卷或量表结果与PSG监测无明显异常,日间功能损伤不明显.

3.2.3 特发性失眠症

特发性失眠症在儿童期发病,终身患病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物可以加重患者病情,PSG监测睡眠效率降低；矛盾性失眠症多于青中年起病,症状大多改变不明显,少数可以恶化,PSG监测无明显异常.

3.2.4 精神疾病继发性失眠

本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基础性精神疾病的临床表现,二者有着共同的病程和消长规律,心理问卷和量表测试多存在明显异常,同时符合精神疾病的诊断,如抑郁症等；矛盾性失眠症的心理问卷和量表测试大多正常或轻度异常.

4.治疗

关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少,还没有系统的治疗指南.目前多应用镇静催眠药物进行治疗,但尚无定论.Khazaie1等［27］认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性疾病,而且是一种心理疾病,应用苯二氮艹卓类药物基础上合并应用奥氮平成功的治愈一例患者.Meir等［28］编写的《睡眠医学原理与实践》中指出,在失眠患者和正常人中研究认为仑和能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉,对正常人的睡眠知觉无明显影响,提示这两种药物可能对矛盾性失眠症患者治疗有效.

Barreto等［29］认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错误,他们的心理特征对诊断与治疗非常重要.因此认知心理疗法是矛盾性失眠症首选疗法,它是通过让患者认识到对睡眠状态的歪曲认知是导致失眠的重要原因,而改善患者的睡眠质量的一类治疗方法［30］.Lapinlampi［31］通过让患者了解PSG的监测结果,引导患者倾诉自我感觉,成功治愈一名严重的矛盾性失眠症患者.此外,Downey和Bon［32］训练矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知,训练后患者对主观睡眠潜伏期,睡眠及觉醒时间的估计和入睡的难易程度都得到较大改善.

认知心理疗法也可以结合其他疗法,包括睡眠限制疗法、刺激控制疗法、放松治疗、针灸治疗等 ［33］.Kristen ［34］报道一例严重的矛盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过5次电休克治疗成功.

5.总结

矛盾性失眠症作为失眠症的一种亚型,ICSD-2对矛盾性失眠症的诊断缺乏明确的客观睡眠时间和主观睡眠时间差异的标准,对日间功能下降的描述不明确,诊断标准存在执行难的问题,因此需要建立对矛盾性失眠症更具指导性的临床诊断标准.矛盾性失眠症患者与睡眠正常者在PSG上没有明显差异,可能是由于该方法对睡眠质量方面监测的敏感性不够,但如果对脑电定量研究（包括能量和波谱分析）,或许能够为评价睡眠质量的差异提供参考.通过Bon 等［13-14］对矛盾性失眠患者氧耗量与Hall 等［6］对这类患者的脑电频率的研究,我们可以提出一种假设：矛盾性失眠症患者错误的睡眠知觉与大脑代谢活动异常有关.这也可以为大脑神经功能影像学研究奠定基础,从而为探讨矛盾性失眠症患者病理生理学与临床表现的联系,为临床干预和治疗寻找突破口.

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编辑：张卫华

2010-05-10收稿,2010-07-30录用