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摘 要医患冲突是转型期社会矛盾在医疗领域的具体体现.基于网络报道的158例恶性医患冲突,对医患矛盾原因与现有医患矛盾第三方调解机构为何不能发挥作用进行分析,进而从微观和宏观层面分别提出政策建议.
关 键 词医患冲突第三方调解过度医疗以药养医
作者简介：盖艺腾,首都师范大学管理学院,行政管理专业,2013级学术型研究生；程世勇,首都师范大学管理学院,副教授,硕士生导师.
中图分类号：D925文献标识码：A文章编号：1009-0592（2014）09-263-04
一、社会转型与医患关系的紧张
历史上,医生社会地位颇高,《文正公愿为良医》中有“不为良相,当为良医”一说①.但卫生部统计资料显示,2006年全国共发生10248件医疗暴力事件,2009年这一数据陡增至16448件,2010年为17243件.冲突行为包括殴打辱骂医务人员、围攻院长、拒绝出院和医院内设灵堂等（图1）.本应和谐的医患关系竟紧张到如此程度,不得不引起人们的关切和深思,医患矛盾已成为直接关乎社会稳定的重大问题.
数据来源：中华医院管理学会2007年对全国270家各级医院进行相关调查的数据
笔者以丁香园医学论坛《中国大陆近年医患冲突恶性案例简编（2000-2009年7月）》中的100例为基石,利用网络搜索引擎,在其原始数据上增加58例,整理了内地2000――2013年12月间公开报道的医患恶性冲突共158例.这158例恶性医患冲突按诱因可大致分可为四类（图2）.可见,因对医疗效果不满和言语冲突所造成的恶性伤医事件,占总数的69.6%.从图3可以看出,2000至2013年间医患恶性冲突案件呈波动上升趋势.诚如2011年社科院发行的《法治蓝皮书》所言,“医疗纠纷作为一种突出的社会矛盾,一直是困扰中国医疗卫生领域的顽疾.有效处理医疗纠纷,直接关系到医患双方合法权利的保护和社会的稳定.”
二、现阶段我国医患纠纷的特点
建国初,我国实行福利性医疗政策,在缺少利益诱导的环境下高强度的思想政治教育灌输保证的医患关系的相对和谐.改革开放后,在“人民的事业人民办”的旗号下,政府大幅退出医疗卫生领域,而医疗资源的市场竞争格局又未完善,形成了供方诱导需求局面,在这种局面下我国转型期医患关系呈如下特点：
数据来源：在丁香园医学论坛《中国大陆近年医患冲突恶性案例简编（2000-2009年7月）》基础上自行整理
(一)医患纠纷数量增多
在近十年间,全国各地冲击医院的恶性事件正以几何级方式增长,2002年发生5000多起,2004年上升到8000多起,2006年则将近一万起.根据卫生部统计,2010年全国“医闹”事件发生17243起,比5年前多了近7000起.医患纠纷频发的背后,是我国医疗事业进程中令人沮丧的悖论：改革开放以来医疗技术的进步,非但没满足患者对医方“救死扶伤”的期望,且同样没能给医护人员带来职业满足感,这两者反而在退化.正是在退化的过程中,医患关系日趋紧张,似乎成了解不开的死结.
(二)暴力化倾向突出
医患纠纷发生后,由于缺少“缓冲带”,医患关系处于“硬着陆”状态.中国医院协会2014年发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》调查了全国316家医院、8388名医务人员和8204名患者,其数据显示,医务人员躯体受到攻击、造成明显损伤事件的次数逐年增加,发生医院的比例从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；平均每所医院发生的暴力伤医事件从2008年的20.6次上升至2012年的27.3次.在医疗资源短缺且分布不均的情况下,这种现象会使医生动摇从医念头,形成医疗资源紧张的恶性循环.
(三)职业“医闹”开始介入
“医闹”的产生于医患矛盾中双方博弈能力的不均等,患者面对的并非一个医生或一个科室,而是一家财大气粗的医院.在医患纠纷发生后,当患者在正当制度中寻求不到公正的救济途径时,处于弱势的患者就会想到非制度化的“讨说法”途径.此外,并不排除部分患者确有不良利益动机,带有黑社会性质的“职业医闹”由此产生.2013年11月初,北京青年报记者对北京市某三甲医院周边的专业“医闹”的“服务标准”进行了暗访,其数据如下（表1）：
“医闹”问题是当前社会信任危机的影射,关系着政府公信力的建立.医生专业网站丁香园发起的一项调查显示,96%的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”.2010年机关在全国掀起了打击“医闹”的风暴,但笔者认为“医闹”产生于患者“讨说法”的需求,化解医患矛盾不能靠“以暴易暴”,故遏制“医闹”也不能仅靠“运动式治理”,更需完善的制度建设,只有建立公正的、有公信力的第三方医疗调解制度,才能让医患纠纷从一开始就走上流程化、法律化的途径.
三、医患关系紧张的原因分析
(一)医院“以药养医”与“医药不分”的经营管理模式
改革开放后,我国医疗领域施行市场准入制.虽然对公立医院的财政投入大幅减少,但政府依然强调“卫生事业是公益性的福利事业”②.为此,政府一方面要求公立医院以低于成本的价格为患者提供挂号、咨询服务,另一方面又允许医院通过药品加成、仪器检查等方式弥补其成本亏损.“伪市场化”的医改内生出“以药养医”与“医药不分家”的经营管理模式,医院和医生将药品收益作为其主要收入来源.从全球范围看,药品收入占医疗卫生费用的比例一般在20%以下,但在中国,该比例高达40%-50%.随之内生出过度医疗、小病大治等“唯药不唯效”的诊疗行为,滋生了患者不满情绪,是医患关系恶化的内在症结.
(二)医生“点菜”患者“埋单”,驱动医生以牟利为中心
在“以药养医”与“医药不分家”的医院经营管理模式下,医生“点菜”患者“买单”的运营机制应运而生.制度塑造人性,在“供方诱导需求”的制度设计下,出现患者住院67天,竟花掉各类费用550万元,以及医院与“医托”勾结坑害患者、对患者利益麻木不仁见死不救之事也是必然③.从经济学角度看,医生作为“理性人”,在医药不分机制下,“唯药不唯效”的诊疗行为是其“理性”行为.仅凭医德来对抗机制,只能是良好愿景.不可否认,确有一些医德高尚,谨守希波克拉底誓言的医生,但“劣币驱逐良币”,他们破坏了机制,影响了医院的收入,会成为“异类”.长此以往,古语“木秀于林,风必摧之；行高于众,人必毁之”的现象终会出现在医生队伍之中.（三）过度依赖仪器检查,忽视人文关怀
随着医疗技术的进步,医务人员过于依赖重仪器检查,让“机器”说了算,“望、触、叩、听”等反映医生经验技术的物理性检查似乎成了传说.患者被“物化”为细胞、组织、器官一样的客体,丧失了“人”的特性.近年来,很多医院盲目展开“医疗设备竞赛”.如图4,2001至2013年间,我国医疗器械市场销售规模增长近11倍④.医生对先进设备的盲目崇拜与滥用,致使本来可以通过经验判断就可以处理的疾病,逐渐发展到需要靠CT、磁共振等先进仪器检查诊断的地步.病人来了“先做几个检查,然后开药方”,几乎为医生固定的诊疗方式,甚至连基本的物理检查都不用,给患者造成身体上和经济上损失,从而激化了医患矛盾.
(四)城乡卫生事业发展不平衡,资源配置差距扩大
罗尔斯在《正义论》中指出,“正义是社会制度的首要价值”,并认为“在不同的社会安排中,需要选择一系列原则,以发扬这种美德,并保证财产的适当分配”.2012我国城乡收入比为3.1：1,是世界城乡收入差距最大的国家之一.改革开放以来,优质医疗资源流向收入较高地区,医疗事业的公益性被牟利性取代.此外,我国城乡医疗资源配置差距呈总体扩大趋势,2011年,城市每千人拥有的卫生技术人员数为7.90,农村为3.19,卫生技术人员数的城乡比为2.47,较2006年时的2.26明显升高（表2）.医疗资源配置不均导致大医院挂号难、住院难,候诊长、看病短,巨大的反差导致患者滋生负面情绪,催化了医患矛盾产生.
(五)部分媒体的不客观报道和有意炒作放大了医患矛盾
媒体在报道医患矛盾时往往就事论事,如在报道一所医院过度医疗或接受红包的现象时,会高举道德大旗,搜集列举其它医院的类似行为,严词谴责医风的败坏.类似报道易在受众心中形成医德堕落的定性思维.此外,部分媒体先入为主的倾向性报道放大了医患矛盾.庞慧敏（2012）通过采集2009年至2011年中国社会媒体报道医院医疗纠纷89例进行分析发现,89例医疗纠纷中,在权威专家鉴定意见之前就开始指责医生、同情患者的报道达62起,占69%.更为重要的是,媒体的煽情报道易在社会上激发民粹情绪,媒体滥用意识形态和话语元素,将医患矛盾诉诸于煽情、夸张的话语,是民粹主义发酵的温床.
四、新兴的医患纠纷第三方调解为何不能发挥作用
中国医药协会2014年发布的《医院场所暴力伤医调研报告》显示,仅32.2%的被统计者认为人民调解可以减少暴力伤医事件发生.笔者通过对2003-2013年间网络媒体报道的158起恶性医患冲突进行分类,发现有40起涉及到“黑社会”性质的专业“医闹”人员.为什么患者或家属宁可求助于“黑社会”,与直接责任人去闹,也不肯相信现有的医患调解制度呢?
(一)上位法缺失,且调解协议书无强制力
在法律依据方面,2011年施行的《中华人民共和国人民调解法》第8条第1款规定：“村民委员会、居民委员会设立人民调解委员会.企业事业单位根据需要设立人民调解委员会.”该法第34条还规定,“乡镇、街道以及社会团体或者其他组织根据需要可以参照本法有关规定设立人民调解委员会,调解民间纠纷.”而“医调委”的设立主体显然不属于上述任何一类.此外,当调解协议达成后,若一方当事人反悔不予履行,另一方不能据此向人民法院申请强制执行,只能重新进行卫生行政部门调解或者走司法诉讼的道路,这样既浪费了调解力量又增加了当事人诉累,还容易将小纠纷酿成大案子,引发缠诉.
(二)中立性不足,患者对调解的公平性有疑
从公共机构设立的角度来讲,卫生行政部门作为政府机构,相对于患者与医院两个行为主体,在法律意义上本来就是中立的,但“伪市场化医改”使卫生主管部门与医院“管办不分”,导致了公众认为卫生行政部门偏向医院的看法.而现有第三方调解也是隶属于一级行政部门（司法局）,由一个行政部门代替另一个行政部门主持调解,且由于医学专业性较强,参与处理和医疗事故鉴定的专家无疑还是医疗行业的相关人员,其来源几乎没有变化,能否在调解中保持中立值得思考.
(三)经费保障难以持续
作为社会公益性机构,医患纠纷第三方调解一般不收取费用或仅收取象征性费用,经费的短缺影响医患纠纷调解工作的顺利开展.部分医患第三方调解机构依托保险公司与律师事务所
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成立,以广东医调委为例,它主要由江泰保险经纪股份有限公司和广东邦达律师事务所共同出资成立和承担运作经费.但保险公司本身作为商业性机构,由其出资“养活”的调解机构中立性难以得到保障,实际上更多的医患调解机构处于艰难维持的状态.(四)公民社会不发育――缺少独立的司法与完善的市场秩序
按照黑格尔的定义,公民社会指国家权力之外的领域,包括三个方面的内容,即：市场经济、志愿组织和独立的司法体系⑤.公民社会的特征有法治、多元主义、参与性与社会自治.相对独立于政府语境下的公民社会是社会组织发展的灵魂.但中国不存在西方那样成熟的市场经济和独立的司法体系这一外因,且因一元文化的传统难以酝酿出公民社会所需的公民性这一内因,故中国公民社会发育极其困难.没有公民性就没有公民权,也就没有公民社会,故奠基与公民社会之上的医患纠纷的第三方调解难以发挥其应有作用.
五、构建“医患第三方调解”的子建制
(一)将第三方调解植入人民调解制度,实现法律保障作用
针对第三方调解的上位法缺失,部分地区采取地方性法规的方式为医患调解机构供政策保障,如《浙江省医疗纠纷预防与处理办法》、《深圳市医患纠纷处理暂行办法》等.但要真正使医患第三方调解纳入法制化,需将第三方调解植入人民调解制度,使其取得民事合同效力.依照《最高人民法院关于建立健全诉讼与非诉讼相衔接的矛盾纠纷解决机制的若干意见》第20条规定：“人民调解组织调解达成的具有民事合同性质的协议”.在人民法院依法作出确认决定后,一方当事人拒绝履行或者未全部履行的,对方可向作出确认决定的人民法院申请强制执行.将医患第三方调解植入人民调解机制,可提高调解效力与公信力.（二）通过政府购买调解服务摆脱“信任危机”与经费困难
新公共管理学派认为政府的职能是“掌舵”,而非“划桨”.政府通过购买公共服务,从传统的公共服务“直接提供者”、“生产者”角色转变为“监督者”、“购买者”,是政府向“掌舵者”转变的方式之一.按这一思路,若调解经费由政府财政支出,虽然可保障其经费充足,但实质上政府仍是公共服务的“直接生产者”,其背景会使调解委员遭受“信任危机”与效率质疑.更有效的方式是由政府通过招投标的方式购买调解服务.2014年4月,广州市政府通过《广州市纠纷预防与处理若干规定》,明确医调委的经费可以采取政府购买公共服务的形式,不再由财政直接供养,这不失为一次政府购买医患调解服务的有益尝试.
(三)建立调解专家库,培育专业的医疗纠纷“调解人”
针对医患矛盾的专业性与特殊性,为保障医疗纠纷第三方调解的公信力,调解人员应兼具法学和医学专业知识.为降低成本,应采用专相结合的办法引进人才.人员可采用政府牵头、招募志愿者的方式,整合现有资源,构建调解专家库.我国司法行政部门已经有比较成熟从事法律援助的经验和执业律师队伍,医疗事故技术鉴定部门（医学会）也建立了比较健全的专家队伍.充分利用这两大专家队伍可以充实医患矛盾第三方调解机构的专家库,还可以降低调解成本.在实际运行中,为了保障医患调解的公正性,需要在第三方调解内部建立严格的调解员考评制度,并对调解员进行动态调整.
六、构建“医患第三方调解”的衔接机制
(一)创建、调解、司法、卫生等部门联动机制
医患纠纷发生后,若、调解、司法、卫生等部门各为其政,很可能产生“重复劳动”的现象,而多部门联动机制能为有效化解医患矛盾创造条件：在医疗纠纷中出现的过激行为或“医闹”时,门参与维稳工作,根据规模和激烈程度等实际情况,制定科学有效的突发事件应急处置预案；在医患纠纷的处理上,应借鉴台湾相关经验,将“医患纠纷第三方调解”作为强制程序置于司法诉讼之前；“第三方”在查取证过程中遇到医疗机构的阻碍时,卫生行政部门要给与协助；若第三方调解不成功,则即使进入司法诉讼程序.积极的联动机制可以提高调解的成功率以及为可能的司法提供了良好铺垫.
(二)破除医药不分的路径依赖,还原医疗服务真实价值
破除医药不分家的路径依赖,一方面要避免医患发生直接的金钱关系.除挂号费外,医方与患者之间可通过第三方保险公司完成交易,建立和健全多层次的医疗保险制度.另一方面,为避免“按下葫芦浮起瓢”,需要还原医疗服务真实价值.根据国家统计局2011年的统计数据显示,卫生、福利、社会保障行业平均工资为47258元,远低于金融业的91364元和计算机行业的70619元,只稍稍高于各行业平均工资42452元⑥.医疗行业是知识密集型行业,若医生的劳动价值在不能在医费用里体现,则会寻求“隐性收入”弥补其“机会成本”.
(三)变革医保支付方式,改变供方诱导需求现状
当前我国大多数地区医保采用的按项目付费制,医方在这种支付方式下没有控制成本的内在动力,易产生过度医疗、小病大治等供方诱导需求的现象.“单病种付费制”指预先明确诊治每一种疾病的费用,从而在保障医疗服务质量的同时避免医方小病大治.但“单病种付费”多适用与常见病与多发病,需要与“总额预付制”相得益彰.“总额预付制”指医保部门提前为医院提供一笔费用,然后由医院来承担医保内患者的相应费用,结余归己,超支自理.“总额预付制”与“单病种付费制”相结合的混合支付方式能使医院产生强化成本控制的内在动力,能有效遏制医方过度医疗、小病大治等不良现象.
(四)媒体对医患关系报道焦点应移至医疗体制本身
不可否认确有医生将患者视为谋利工具,但这种利益关系一旦被媒体无限放大,会导致医患之间的互不信任与相互提防,进而恶化医患矛盾.相对于当前媒体为博取大众关注,就事论事谈医患纠纷,媒体更应该将报道的焦点移至医疗体制本身,通过呼吁医疗体制改革,把“以药养医”与“医药不分”的区别、医疗资源的地域分布状况、国家医疗医保政策、国外医疗体制告诉受众,让受众了解医疗体制现状与问题.此外,媒体有义务与责任将大众对医院、医疗体制的不满与意见上传至政府,督促政府为其人民的健康出台更有效的医改措施,以期营造良好医患关系氛围.
注释：
①吴曾.《能改斋漫录卷十三》.
②1992年国务院《关于深化卫生改革的几点意见》.
③声音：医生的良性还需制度保障,新浪网,2010.3.10.
④出自《2013年中国医疗器械行业发展蓝皮书》.
⑤黑格尔著.范扬,张企泰译.法哲学原理.商务印书馆.1961.
⑥出自对国家统计局2011年城镇非私营单位在岗职工分行业年平均工资的统计.