优化我国医疗责任保险纠纷第三方处理机制

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摘 要:随着北京市医疗纠纷协调中心、上海医疗事故责任保险处理中心等一批介于医院与保险公司的中介管理机构的成立,医疗责任保险缓解医患矛盾的作用得到进一步的凸显.但在实践过程中,这类医疗责任保险机构也出现一些不尽如人意的地方.从该类机构的设立者、这类机构能否独立承担法律责任、参与处理纠纷的技术和程序保障等方面入手,探讨如何让这类保险机构更好地为保险机构和医院服务,以完善风险管理、缓解医患矛盾,促进社会和谐.

关 键 词 :医疗责任保险,理赔纠纷,第三方处理机构

中图分类号:D9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)05-0263-02

1.医疗责任保险纠纷第三方处理机构简介

医疗责任保险,是指在保险期限内或在追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理和相关活动工作中因过失发生医疗事故或医疗差错,造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期内首次提出申请的、由保险人负责赔偿的保险品种.

该险从1997年开始登陆我国,已经十三年,经历了最初的“叫好不叫座”的尴尬.2007年卫生部、国家中医药管理局与中国保监会联合下发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,引导医疗机构树立正确的风险意识,要求各级卫生、中医药管理部门充分认识医疗责任保险的重要性,充分利用保险等经济手段,有效化解医疗风险.该《通知》的出台,是在我国北京、上海、昆明等城市都已由政府统一推行医疗责任保险试点并取得一定成效的基础上,落实《国务院关于保险业改革与发展的若干意见》中关于“通过试点,建立统一的医疗责任保险”精神的具体体现,是贯彻落实党和国务院关于优化医疗执业环境要求的重要举措.

在探索实施医疗责任保险的过程中,人们认识到通过保险机制合理转移和化解令医务人员困扰的医疗纠纷,不仅要有完善的医疗责任保险制度,还需要建立有一个由医学专家、法学专家和保险专业人士组成的中立与独立的第三方解决机构,以负责对理赔有争议的纠纷进行审核裁决.这样一来,一旦发生纠纷、事故,由第三方在适当的时候代表医方与患者接洽处理,而投保的医院和医生则可以避免纠纷全面接触,仅就专业问题做相应准备,向第三方提交相应的资料,专心于自己的业务工作而无后顾之忧.这将会有效地减少医疗纠纷和事故,保持医院的稳定经营,从而提高医院信誉和市场竞争力.保险公司并不能算作真正意义上的“第三方”,因为作为“医责险”代理机构的保险公司,实际上是医疗机构的代理方.医疗机构责任的大小,直接涉及保险公司的自身利益.因此,推行医疗责任保险,必须建立公正的“第三方”医疗事故责任认定机构以及医疗纠纷调解机制,并明确赔付标准.就像交通事故处理和赔付一样,让责任认定和理赔各行其道.只有这样,才能确保医患双方地位的平等、赔付的公平合理,在一定程度上消除“医闹”.

2.我国已建立的医疗责任保险纠纷第三方处理机构

2.1 上海医疗事故责任保险处理中心

上海医疗事故责任保险处理中心成立于2002年,是在上海市卫生局的统一部署下,由中国人民财产保险公司上海分公司委托国际医学交流中心予以组建的.

“处理中心”设总部及十三个分中心.“处理中心”的工作人员以医学专业人士为主,其中中高级职称者占96%,均有丰富的医疗事故纠纷处理、临床及管理经验,还有PICC专业理赔人员及有关专业律师,其根据业务工作需要,组织并建立了涉及24个学科、100余名专家组成的专家咨询委员会.

“处理中心”的主要工作职责为:一是协助投保医疗机构共同处理并协商认定医疗事故争议的性质及责任程度,二是与医患双方共同协商确定赔偿金额,三是代理投保医疗机构参加民事诉讼,四是负责办理医患双方协商解决、行政调解及司法诉讼三种途径的理赔手续.“处理中心”总部主要承担对十三个分中心的业务培训、指导、协调及行政管理等职能,各分中心主要承担医患争议的接待工作,协助投保医疗机构对医疗纠纷的处理,专家咨询委员会主要对疑难案例提出定责咨询意见.

2.2 安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心

2007年安徽省铜陵市医疗纠纷调解中心正式成立.该中心的工作程序是:医患纠纷发生后,市医疗纠纷调解中心根据医患任何一方的要求,及时派员赴现场了解情况并进行调处,第一时间将医疗纠纷从医院内转移到医院外进行有序处理.调解成功的,双方签订最终的调解协议书,不接受调解或经调解组织调处未能达成协议的,引导其通过医疗事故鉴定程序或司法途径解决.在医疗纠纷调处过程中,调解中心具有调阅、复制相关病历资料,调查相关医疗机构及医务人员的职权.同时该中心的运行费用在保险费中支付,不再向医患双方收取任何费用.

2.3 北京市医疗责任保险调解中心与北京市医疗责任保险协调中心

中国人民保险公司北京分公司与北京市卫生法学会下设的医疗纠纷调解中心(以下简称“调解中心”)签订了《合作协议书》,授权“调解中心”依照协议对其被保险人在诊疗护理过程中引发的医疗责任纠纷直接进行处理.对患者不愿意通过司法途径解决的纠纷,由该中心负责调解,进行医疗事故技术鉴定,出具《医疗事故技术鉴定书》,为保险公司理赔提供医学依据.中国太平洋保险公司北京分公司则与北京医学教育协会合作成立了医疗纠纷协调中心(以下简称“协调中心”),对其被保险人的医疗纠纷进行调解处理,对调解不了的纠纷“协调中心”则协助医疗机构参与诉讼.同时中国太平洋保险公司通过“协调中心”依托北京医学教育协会,利用其专家组成员,参与索赔案件的调查处理,并根据调解的结果进行保险赔付,同时还利用其教育资源优势,委托该“协调中心”结合有关案例对医务人员进行有关法律、法规、规章及政策培训.凡“协调中心”处理过的医疗纠纷案件,北京医学教育协会都将其汇总分析,同时对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见,并纳入对各医疗机构的培训内容中.

在比较以上医疗责任保险纠纷第三方处理机构的基础上,我们提出应当设立中立的第三方调解机构,以此来实现医疗责任保险纠纷公平、公正地处理.

3.设立中立的第三方调解机构的构想

3.1 独立的第三方机构由谁出资建立

在交通事故处理和赔付中,责任认定由交警部门负责,而保险公司根据交警部门对当事人双方的调解结果来进行赔付.交警部门在纠纷处理中,充当了第三方调解机构的角色,但该机构不会向保险公司和车主收取任何费用,这样第三方调解机构才能保证其中立,保证责任认定及赔付的公平.

同样,在医疗责任保险第三方调解机构的设立中,我们认为也应参照交通事故处理机构的设立,将这个第三方机构设在各地司法局或者门的一个下属机构,经费由国家财政拨款,或者由司法或门来委托具有处理专业性很强的医疗纠纷能力的社会团体或中介组织来具体处理纠纷,经费由国家财政拨款.

3.2 参与纠纷处理的技术保障

在实践中,我们常常会遇到医学专家和法学专家、包括法律实务工作者或具有双重学历(医学、法学)的司法鉴定专家以及社会公众对医疗事故、医疗过错的认识、理解不同,甚至大相径庭,究其原因是与各自所学专业和社会角色、环境不同有明显的关系.临床医学专家是从医疗、护理的行为过程到结果,而司法鉴定专家是以结果审查或推导医疗、护理行为过程有无过失、因果关系及责任程度,这在具体鉴定的个案中是有区别的.而医疗纠纷还可能涉及从临床医疗到医院管理的各个环节,因此第三方调解机构必须配备本专业的临床医学专家、药学、护理、卫生行政、医院管理、卫生法学、律师、法官和保险专业人员,以利共同认定责任和处理纠纷,确保处理结果的客观与公正.

3.3 参与处理纠纷的程序保障

设计一套从医疗争议发生的出险报告、受理、调查取证、鉴定、协调、协议、计损、复核、理赔、结案等规范化、程序化、标准化的工作程序.我们以北京市医疗纠纷调解中心的调解程序为例,来探讨这种规范化程序的实现.

调解中心在不断完善办案审核制、违规操作记录备案、错案追究内部监督制度的同时,邀请相关行政机关派员参与调处的公开听证,建立起行政、社会和内部监督三位一体的监督机制.其医疗纠纷调解工作程序为:

急案、大案发生→调解中心24小时值班→急出现场→勘查处理,

普通案件发生→报医疗责任保险部→调防处→医患双方申请→受理立案→调查取证(人证、物证、病历) →调解处理→案件分析讨论会→疑难问题专家会诊→定性、定损、计赔→20 个工作日见面→审核→结论告知三方(医院、患方、保险公司) →结案盖章签字(达成协议) →整理归档.

3.4 收集各种医疗责任保险和医疗风险数据、预测医疗责任保险的发展趋势,提供防范医疗纠纷的建议

在美国,医疗责任监测所(Medical Liability Monitor)不仅提供权威的医疗责任保险和风险管理资讯,预测医疗责任保险的发展趋势,而且提供法律服务.美国医师保险协会是由50多家医师或牙医保险公司组建的医疗责任保险机构,与医疗责任监测所相比,其突出的特点在于为其会员公司提供保险再教育服务.美国医疗保险服务公司(ISO)是由保险公司组建的责任保险费率厘定机构.以上组织的存在促进了医疗责任保险质量和经营水平的提高.

在国内众多的医疗纠纷处理机构中,笔者认为可以借鉴北京的医疗纠纷协调中心的方法,利用其教育资源优势,将调解机构处理过的案件,结合有关法律、法规、规章和政策,对医务人员进行培训,对医院的管理和医务人员的行为提出改进意见,同时建立一个医疗风险数据库,通过计算机网络技术,录入医疗服务质量、医疗风险、医疗机构上一年度的医疗事故数量等,逐步构建我国医疗责任风险监控体系,以提高医疗机构的医疗和管理水平,促进医患和谐.