美国医改距实现还要过几道关

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能在任期间进行一场成功的医改,是很多美国总统未竟的“梦想”

58名党议员和2名独立议员投赞成票,共和党议员一致投反对票,2009年北京时间12月24日晚,美国参议院最后以60票对39票通过医改方案.美国众议院已于2009年11月通过了其自己版本的议案.在参议院法案与众议院通过的法案合并后,奥巴马将在新的一年里签署一份最终法案.

尽管两院法案之间存在较大分歧,但在参议院通过这一历史性法案后,已经意味着美国人一只脚已经迈进了全民医保的新时代.

为什么要改

能在任期间进行一场成功的医改,是很多美国总统未竟的“梦想”.上世纪40年代,杜鲁门总统曾打算改革,他主张把美国全民纳入医疗计划,但最终因难以平衡各方利益而未能实现,1993年,克林顿就任后,也立刻着手推动医改,但终以失败告终.

奥巴马也不例外,医改是其经济内政的重点之一.他许诺,给每个美国人提供一份买得起的、高质量的医保.但是,医改方案从2009年6月出台以来,就受到了各方利益集团的强烈反对.以至于在9月举行的国会两院联席会议上,奥巴马说:“如果任内能完成医保改革,即使只当一届总统也心甘情愿.”

“因为美国医已经改到了非改不可的地步.”中欧陆家嘴国际金融学院副院长刘胜军说,美国的医疗体制全球最贵,每年的医疗花费高达2万亿美元,占其GDP的17%以上,远高于其他国家.但是,美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家,目前尚有5000万、占总人数16%的美国人没有医疗保险,大部分美国人还面对着低质量的医疗服务和高费用的医疗现状.

“还有减少美国庞大的财政赤字.”刘胜军解释,美国目前的财政支出主要包括三方面―――军事开支、经济衰退和医疗费用.目前,美国依然在往伊拉克和阿富汗投钱,这项军事开支无法缩减,美国为从经济衰退中走出来,已经花去了大笔费用.现在唯有通过医疗改革,着手缩减医疗卫生支出,减少财政赤字.从这一点来看奥巴马进行医改迫在眉睫.目前医疗开支占美国财政支出的四分之一,照此趋势发展,到2020年之后,美国的财政收入将难以支付庞大的医疗开支,而美国的医疗费用上涨速度下每降1个百分点,就能为政府减少4千万的财政赤字.

“从美国当前社会形势来看,经济危机导致美国失业率不断攀高,越来越多的人承担不起医保费用,据统计美国每天有约1.4万人失去医保,随着人数的慢慢积多,势必造成社会不稳定,而逐步演变成一个社会问题.因此,奥巴马必须赶在事态发展到严重之前提出医改,以对现状改观.”

从奥巴马个人的角度来看,刘胜军认为:“一来‘医改’是奥巴马在竞选时的主要筹码之一,他要信守大选时向民众所许的诺言,二来如果他能够成功实现医改,做成史上未成之事,那在美国历史上他将留下光辉的一页,对他以后连任也大有益处.”

要改什么

奥巴马清晰地提出了医改计划的三大目标:给已有医疗保险的人提供安全感,给无保险的人提供医疗保险,减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度.

目前身在美国的复旦大学经济学院公共经济学系教授蔡江南一直在关注着美国的医改进展,他告诉记者,首先针对于那些没有医保的美国人,奥巴马提出由政府承担保险费用,以增大医保覆盖面,达到全民医保的目的,第二,对已有医保的,奥巴马提出,要确保每个人都有“真正的医疗保障”.“市场化的社会使得美国私人保险公司对于医保有各种限制,比如有过病史的保险公司就不再接受其投保,另外换工作之后原有的医保作废,必须重新投保,而在重新投保之前会有几个月的等候期,就使得个人医保出现了时间断层,不能实施‘真正的医疗保障’,所以这也是奥巴马此次改革的重点之一.”奥巴马要求保险公司必须接受所有申请者,而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费,而且,保险方案还提出,要防止保险公司缩小报销的项目,保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”.另外,为了压缩老人医疗保险的巨额费用负担,奥巴马还提出应该改革支付方式,以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式.

在控制医疗费用方面,蔡江南说,奥巴马提出,要建立一个全新的医疗系统,为医生提供良好的专业环境,并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务.这样的系统能够减轻企业压力,释放经济活力,创造就业岗位,增加实际工资,并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长,让医疗系统和整体经济更为强健.“美国政府在医保方面的开支过大,直接影响到美国的国际竞争力.而相对到私人企业,也对企业的经济增长带来重大影响.如美国的汽车工业,企业须负担员工高额的医保费用,造成产品成本高,因此在同样科技水平的前提下,美国的汽车工业总是难以与日本的汽车工业相竞争.”

蔡江南认为:“医疗费用高,民众收入就低,也就有越来越多人无法承担起医疗保险,所以两者其实是互相牵连的.而奥巴马对此提出建立由政府主办的医保,一来通过健康竞争能够降低私人医疗的费用,避免过高,二来,政府医保无需广告公关等费用,极大降低了医保中没有达到实际福利的开支.”

为什么那么难

虽然奥巴马的医改似乎找准了一个十分不错的时机,但是真正的推进仍是面对重重困难,争论还在继续,而且迭起.

专家分析,党和共和党争论的焦点集中在两个:一是这个庞大的医改计划要花多少钱,二是建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群,会不会改变美国的“自由市场”价值观.

复旦大学公共经济研究中心副主任孙琳指出,在截至今年9月30日的2009财政年度,美国政府财政赤字达到创纪录的1.42万亿美元,相当于美国GDP的10%,为二战以来最高水平.美国2009财年联邦赤字将达到1.58万亿美元,未来10年将累计达9.1万亿美元,据美国国会预算办公室(CBO)评估报告显示,奥巴马的医疗改革方案,可能让财政赤字在未来10年攀升至GDP的5.2%,2019年恐增加至5.5%.

“不过在经济方面,奥巴马吸取了克林顿之前的失败经验,从一开始就扩大统一战线,以医改后投保人数扩大、利益渠道扩大为诱,争取这些利益集团的支持.所以到目前为止,来自这方面的压力并不是很严重.”蔡江南说.

蔡江南认为,对医改争论更多集中在政治方面.“奥巴马的医改毫无疑问使政府过多干预市场经济、过度集权,已经达到民众可忍受边缘,而共和党就抓住这一点来反对党的医改,主张保持自由竞争市场.同时医改的成败对于明年国会的中期改选有重大影响,若是失败会直接对于奥巴马新政府对党在改选中造成不利影响.所以从这一点来讲,医改并非一个纯经济斗争,也是一场政治斗争.”

除了遭到反对党共和党的反对,奥巴马的医改还遭到来自民间的阻力.9月12日,数以万计美国人在华盛顿白宫附近游行集会,奥巴马政府推行医改方案等举措.游行者高举“奥巴马医改让我恶心”、“你撒谎”、“我们不是你的自动取款机”等标语.最新民调显示,奥巴马的支持率在下降,他领衔的党强于共和党的比率从4月的43%降到了上个月的26%.

蔡江南指出,从情感方面讲,奥巴马此次医改过于注重拉拢利益集团,在技术层面上耗费巨大精力,却忽视了老百姓的心理.在改革方面,奥巴马也是让国会出面,而自己在幕后指挥,没有照顾到在老百姓心中的影响.而医改中一条关于临终病人医疗的改革更是被共和党竞选人佩琳指出没有人道主义,以情感煽动舆论,批评奥巴马的医改.

成功还有多远

据孙琳解释,由于参院和众议院各自通过了一个医改版本,随后参众两院将在下月就医改展开谈判,以达成一个妥协版本,两院再就妥协版本,通过后才可送交奥巴马签署生效.

“最后两党究竟能够在什么程度上达成妥协,通过一个什么样的医改方案,这一切都充满了变数.”蔡江南说,“两份医改案合并过程预计将经历两院、两党议员反复“讨价还价”.目前看来,众议院可能会面临巨大的妥协压力.因为医改案若要通过,需在参议院获得至少60张赞成票,而参议院版本目前刚好获得60票.也就是说,为了保证这一脆弱的平衡,参议院几乎没有协商空间.不过政治上不会完全失分,对于党之后的国会改选还是有利的.”

“如果你把医改的成功定义为医改法案的通过,那么2010年它就会成功的,但是如果你定义为顺利的实现,可能还要这个成功还有一点距离.”孙琳说,对奥巴马来说,未来的路并不好走.

美国参议院此前说,这份法案在第一个10年内将耗资8710亿美元,众院版本则预计未来10年内将耗资大约1万亿美元.而据奥巴马政府预计,未来10年,美国财政赤字总规模将达到9.1万亿美元.虽然美国国会预算局称,医改案可在今后10年内减少大约1320亿美元财政赤字,但在庞大的预算赤字面前,这无异于杯水车薪.

“不过,从长远来讲,‘阵痛’过后,由于社会保障体系的进一步完善,达到促进经济回归到正常轨道的目标,医改的效率会得以更加直观的体现.”孙琳说,现在的奥巴马团队处在“骑虎难下”的尴尬境遇中,只能破釜沉舟,作更加彻底的宣传推动和更加有说服力的资金计划.在坚持不懈的努力下,如果奥巴马团队能够力挽狂澜,不仅能确立奥巴马的威信,而且医改的经济效应也会随之释放出来.