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摘 要：随着我国老龄人口激增,老龄化速度不断加快,卧病在床、半自理和完全不能自理、身体虚弱、老年痴呆等需要护理的高龄者人数也在急剧增加,市场和社会的养老护理服务需求日益增加.如何结合我国实际情况,解决老龄化带来的护理服务需求,保障我国和谐稳定的发展,已成为当今重要的课题.笔者对德国、日本的护理保险制度的分析和研究,借鉴德国、日本先进的制度和措施,为我国即将面临的严峻的护理服务问题提供宝贵的经验.
关 键 词 ：老龄化；护理保险制度；护理服务产业化
中图分类号：C916 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.40 文章编号：1672-3309（2013）10-87-02
一般地说,“护理保险即借助国家或社会的力量,对需要照顾的老年人提供相应的生活服务,是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式”.随着人口老龄化趋势成为全球性问题,严重冲击了由家庭单独承担老年人护理服务和费用的传统模式.
一、德、日护理保险制度及其运行现状
（一）德国 “医护挂钩、全面覆盖”的护理保险制度.德国是最早建立现代社会保障制度的国家,是第一个以社会立法形式实施社会保险的国家.德国政府颁布的最早的护理法规可追溯到1938年的《护理法》,其后经过多年的研究和发展,基于现实的老年失业队伍庞大,对护理服务需求的不断增加,德国政府先后通过了《健康保险改革方案》和《社会抚养保险方案》,建立起强制性的护理保险制度,随后在1994年颁布了专门的《护理保险法》,并于次年的1月1日起正式实施.德国护理保险制度的特点除国家强制性外,一是根据护理保险法的规定,所有法定投保医疗保险的人员都要参加护理保险；二是基于此,选择投保政府护理保险的群体约占总人口的92%,自愿选择投保私人护理保险的群体约占总人口的7%.也就是说德国的护理保险几乎做到了全面覆盖、人人平等的享有护理服务.
（二）日本“规范、细致”的护理保险制度.经过明治维新和二战以后,日本借鉴外来文明已经没有传统障碍.1996年4月老人保健福利审议会最后通过了《关于建立老龄者护理保险的提案》,提议建立护理保险并由公费负担一半的社会保险形式.同年9月,“推进护理社会化的万人市民委员会”成立,由市民组织了全国护理互联网,第一次就护理保险在市民中进行调查和讨论.1996年11月在国会提出了与护理保险相关联的三个法案,即《护理保险法》、《护理保险施行法》、《医疗法改正法》.经过反复讨论,1997年12月国会正式通过了《护理保险法》,并于2000年4月起正式实施《护理保险法》及其配套法规.日本护理保险法的“规范、细致”主要体现在以下几点：一是明确护理服务对象,即规定了只要是在当地有住所的,65岁以上的为1号被保险者,40岁以上65岁以下的为2号被保险者.同时规定了16种特定疾病护理,如癌症、关节风湿症、初期老年痴呆、脑血管疾病等疾病、帕金森症等；二是明确规定了国家和地方政府的护理保险责任定位,如规定了市町村作为护理保险制度的运营主体,负责制度的实施,包括保险费的管理、保险费额度的制定与征收、判定享受保险服务的级别、提供护理服务项目等.而政府、都道府县仅作为协作者,为市町村在财政等方面给予支持与帮助；三是对于在宅、设施两种护理服务的公共投资责任、比例,日本立法机构给予了明确法律规定.这种依法约束、依法监督,有效防止了政府和地方政府扯皮、推诿.如对不同规模的专业护理机构的人员配备、专业培训、设施标准、经营条件等,厚生劳动省都有明确的规定；四是日本政府出台一些优惠政策,鼓励社会福利团体、企业、个人等民间力量参与,开办养老机构,政府给予相应的资助.
二、我国目前社区护理服务的现状及存在的问题
在我国当代社会,全民社会保障和市场交换原则让人人享受平等的护理服务成为现实,问题就是如何完善市场经济条件下的覆盖全体居民的社会护理服务.
（一）护理服务立法的缺失.与德国、日本护理服务相比,我国迄今尚未有专门的《护理保险法》,与护理服务相配套的法律、法规也不健全,我国目前的与护理保险服务相关的法律、法规,主要体现在1996年公布《老年人权益保护法》、1997年卫生部《关于进一步加强护理管理工作的通知》、《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》、2013年实施《精神卫生法》以及国务院转发人力资源与社会保障部、民政部的相关规定.也就是说,对于护理服务的申请、审核、认定和监督没有具体的相关法律法规进行保障,如何对护理服务进行界定,按照护理需求不同提供相应的护理服务,以及如何解决在护理服务中遇到的具体问题,我们还缺乏有所作为的法律准备方面的统筹考虑,更缺乏相应的配套性的专门法规.
（二）护理服务的管理机构模糊.与德日相比,我国以社区为单位的养老服务,一是缺乏明确的公共权力部门的管理机构,护理服务主体模糊；二是护理服务机构多元化,即除社区服务外,还有共青团、妇联、大学生社团等各种团体,多头提供护理服务,一方面导致资源浪费,另一方面是覆盖面差.
（三）护理专业人才培养的供给不足.截至2011年底,我国注册护士总数为224.4万人,其中具有大专以上学历的护士占总数的51.3%,本科及以上学历的占总数的8.8%.但与日本护理培训相比,我国主要是注重医疗护理服务,保健护理服务、老年福利护理服务培训属于空白状态.这种专业培训缺位状态,已造成了“保健品”持续现象、“保健大师”团队泛滥成灾.我国在现阶段医疗护理人才也许能够基本达到供需平衡,但从老年福利护理、保健护理的缺位看,护理服务人才缺口至少在200万人以上.护理服务专业的心理、伦理培训缺位或虚置状态,不仅是我国医患关系紧张的导火索,也是我国富裕居民境外寻求护理服务的根本原因.
三、德日护理制度建设对我国的有益启示 德日的护理保险制度有效的解决了国内大部分护理群体对护理服务的需求,促进了社会稳定发展,也得到了广大民众的普遍认可和接受.这是我们能够借鉴德日的护理保险制度的客观基础.德日的护理保险制度的设计和建设对我国具有一定借鉴意义,其中主要包括：
（一）护理服务专门法律和配套法规的完善.一是德国和日本实施的护理保险制度,都有相关的《护理保险法》及其相应的配套法规,立法先行是保障护理事业相对稳定性的根基；二是我国政府在专门护理法出台之前,可以先行出台若干相关法规,并注重辅助法规与专门法律配套,注重护理服务相关法律法规的及时修正；三是本国《护理保险法》作为公共事务或社会保障制度性质的设计、实施,不能过分强调体现“统治阶级意志”,通过医疗专家论证或居民问卷调查及家庭访问等方式,充分考虑共同需求,在此基础上实行立法辩论、颁布,更容易产生社会普遍认同.
（二）明确护理服务的社会管理机构.一是明确具体的政府部门对社会护理服务负责制；二是明确护理服务管辖机关,可节约护理服务的资源；三是明确护理服务机构、职能,对于护理服务资源浪费、护理空挡酿成的社会悲剧,可以建立有效的社会监督制度、渎职问责制度等.
（三）护理服务人才的专业化培训启示.一是社会护理服务产业是一项永恒性的需求,培养国内供需平衡的护理人才,或面向世界的护理服务,可以有效缓解大学生就业压力,拓宽就业渠道,通过扩大护理专业招生规模,大量吸纳城乡富余的年轻人,还可以为实现社会充分就业做出贡献；二是社会护理服务业发展,直接推进我国护理学校的多元化、多样化发展；三是注重塑造世界著名的护理服务品牌.通过政府监管,企业或非营利机构与高质量护理专业队伍的合作,力争打造超过“菲佣”品牌,使得护理服务产业在国内和国际上都能实现有口皆碑的目标.
（四）社会护理服务的产业化经营.一是调查和预测我国的护理服务业的市场科学定位.建议我国的社会护理服务产业的强制覆盖对象,首先以城镇居民为试点；对于农村居民,可试行自愿制度.城镇推行的长期计划生育政策,已经使城镇家庭结构普遍出现“421”或“422”模式,家庭规模小型化、人均收入相对农村要高,已经造成了客观的社会性的护理服务需求；面向亚洲或欧美市场,人才培养、收费标准等更要精准调研,避免人财物的投资风险和浪费现象；二是注重发挥我国的人力资源优势.老年福利护理服务、保健护理服务和医疗护理服务人才队伍的规模化、专业化、高薪化,不仅能有效缓解大学生就业压力,也可能让人力资源直接转化为经济效益,特别是护理产业的品牌化,不仅可能拓展国内外的护理服务市场,还有可能拓展旅游业等相关产业的规模化发展；三是坚定国家统一规划,民营化经营为主体的发展路子,这不仅需要相关法律的完善接轨,也需要国家的公共管理理念的根本转变.