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关 键 词 整体护理神经内科病历

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.198

自整体护理实施以来,人们就开始摸索书写整体护理病历的经验,但至今仍没有一个统一的模式和规范,书写水平也不高.

分析起来主要有以下几种因素:①护理人员对书写整体护理病历的意义认识不足,②护士严重缺编,③护理人员的业务素质有待进一步提高.我院自从开展整体护理以来,对护理病历书写进行反复的探索和研究,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式,在书写护理病历的过程中,我们体会到,只有充分认识书写整体护理病历的意义,明确整体护理病历的内容,规范整体护理病历的书写要求,才能全面提高护理病历书写水平.

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是医院开展整体护理,实行辨证施护的真实记录.随着现代护理学的不断发展.对护理病历书写质量提出了更高的要求,病历书写质量的好坏,直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低.2008年5月~009年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查,共108份(每位护士每月1份),现就在检查中发现的共性问题讨论如下.


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存在的问题

部分护士收集病史不认真不深入病房询问病史及查体,有的护士甚至照抄医师病历或凭想象书写,主观臆断,使所写内容记录不够真实.护理问题不确切书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断,或将护理措施当成护理问题等.护理措施难落实,如在对1例脑出血患者的护理中,每小时监测1次脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识,但护理记录单上却未体现1小时记录1次.护理诊断和措施不对应如脑梗死患者护理诊断有焦虑,措施中心里护理体现不明确.护理记录不全,记录不连贯有的像记流水账,或记医嘱,没有真正详细记录病情变化和治疗、用药后的效果观察.出院指导不具体内容简单,千篇一律,没有交代复查的具体时间、锻炼的具体方法以及出院带药的服法.完成病历不及时不少护理病历存在着回顾性记录,缺乏指导性和时效性.

分析

部分护士对开展整体护理认识不够认为护理病历书写太浪费时间且没有多大的临床价值,只是形式上的改变,所以采取应付了事的态度.护理人员编制不足护理人员严重缺编,护士每日忙于应付医嘱、执行治疗和一些基础护理,严重制约了整体护理的开展,从而使整体护理病历书写

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质量受到影响.

对策

加强对护士责任心的教育教育护士多与患者进行沟通.建立相互信任的护患关系,使患者在住院期间心情舒畅,对护士信赖,配合治疗护理,顺利完成护理病历.

加强对护理人员业务素质的培养写一份高质量的整体护理病历需要护理人员具有一定的医学、护理学、健康教育学、心理学等相关的科学知识.因此,鼓励护士参加护理大专、本科的函授、自考,定期举行小讲座,请临床专家和有经验的高年资护士讲课,在实践中不断总结、摸索经验,从而提高整体护理及整体护理病历的书写水平.

讨论抽取护理病历书写质量较好的,每月组织全科护士进行阅读、交流、讨论,互相学习,取长补短,促进提高.加强对护理病历书写质量的控制建立科室质控小组,质控人员不定期检查,以保证整体护理病历的书写质量.

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整体护理病历是护士运用护理程序为患者实际解决问题的过程和效果的具体体现及凭证,它不单具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据.因此,加强整体护理病历的管理,提高整体护理病历质量尤为重要.

参考文献

1卓小玲.整体护理病历的书写.中国医药导报,2006(36):119.

2王影.整体护理病历质量管理的探讨.中国病案,2005(4):18-19.

3王琳,吴萍,刘彩华.整体护理病历书写改进的探讨.当代护士,2004(8):75-76.

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