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摘 要：护理电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,将传统的纸病历完全电子化并超越纸病历的管理模式,提供电子存储、查询、统计、数据交换等功能,大幅度提高了病历书写效率及护理病历质量.
关 键 词：护理电子病历护理电子病历
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）09-0307-01
随着现在科学技术的发展,信息技术的普及,基于纸张的医学病历已不能适应现在医学的发展需求[1].由于医疗信息软件在临床的大量投入使用,传统的病历归档已逐渐成为如今的网络管理所取代.电子护理文书时医院信息系统中护士工作站的的组成部分,随着护理文书信息化管理,电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）书写具有方便、快捷、经济、实用、规范、记录清晰、随时查阅等优点,现已逐渐被越来越多的医院所用.它大大节省的医护人员书写病历时间,在临床护理工作中充分体现了它的先进性[2].电子病历推广以来,显示了极大的优势,给临床工作带来了极大的方便,大大减轻了护理工作的负担.
EMR也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录（CPR,ComputerBasedPatientRecord）.它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录,取代传统的书写纸张病历,它的内容包括纸张病历的所有信息.将临床护士从繁琐的病历抄写中解脱出来,使其有更多的精力与时间护理病人,将护士的工作时间真正用于护理病人,是以病人为中心的信息集成与相关服务[3],是实施护理电子病历的目标.
1使用电子病历的优点
1.1缩短了护理病历书写时间,提高护士工作质量及效率.根据本科室常见疾病自行维护科室常用模板,录入时可以随意调用常用模板,电子病历书写速度明显提高,将临场护士从繁琐的病历抄写中解脱出来,将更多时间用于临床护理,将护士还给病人,更好的为病人服务.电子病历书写速度明显提高证明电子病历的实施大幅度提高病历书写效率[4].
1.2护理病历更加规范化、标准化.传统的纸张病历书写由不同护士书写,使用语言随意性大,不统一,通过固定模板,解决了书写字迹潦草、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；同时网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控[5],护士长及护理部质量控制小组随时从网上查阅病历,发现问题及时修改,确保病历质量.
1.3方便查阅,储存时间长,不易丢失.医务人员可在信息科计算机终端上查找病案资料,省时省力,方便病历保存及查阅.
1.4加快人才培养.计算机是近展的一个新事物,通过计算机工作模式使护士掌握了计算机的基础知识,扩大知识面,掌握新技术,由于计算机是人机对话,必须认真、细致,提高了护理人员的观察能力、写作能力,培养了护士工作认真负责的品质[6].
2使用电子病历的缺点
2.1法律观念淡薄,缺乏自我保护意识.临床工作中,为了工作方便,随意使用用户名及.随着《医疗事故处理条例》的实施,对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要,关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束[7].
2.2计算机程序不熟练,打字速度慢,经常出现错别字.
2.3护理病历质控不统一.由于电子护理病历使用时间较短,护理病历质控标准不统一.
2.4护理记录不全.病人出现了护理问题,但护理记录单上记录不全.如发热,一般护理记录单上有记录,但缺乏相应体温单记录.
2.5业务水平不高.部分护士专业理论知识及病历书写基本功不扎实,综合分析能力较低,不能熟练运用病历规范书写,对病人重点护理问题缺乏记录.如安装心脏起搏器病人,护理记录单上心率出现前后心率不统一.
手工书写病历难以识别的情况普遍存在,实施电子病历后实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理,使护理工作标准化、规范化,对提高临床护理质量有积极作用,提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力及工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理,必将成为未来临床护理医学发展的主流[8].