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摘 要 ：目的：探讨饮食指导对维持性血液透析（MHD）患者的影响.
方法：选择我科规律透析的MHD患者96例,了解我院血液透析中心长期维持性血液透析病人饮食依从性的现状.分析影响长期血液透析患者饮食依从性的因素.客观评价长期维持性血液透析病人饮食健康教育前后营养状况的改变.为帮助患者改善营养状况,提高生活质量提供新的评价体系和方法.
结果：在实施饮食指导1年后,患者肌酐、尿素氮明显下降,白蛋白、血红蛋白明显上升,相关并发症的发生率明显下降,免疫功能改善.
结论：饮食指导对MHD患者非常有意义,值得临床推广.
关 键 词 ：饮食指导 维持性血液透析 健康教育
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.038
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0040-02
维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法.长期维持性血液透析（MHD）病人营养不良是影响病人生活质量和增加并发症及病死率的重要因素.而造成营养不良有多种因素,如膳食的摄入、代谢性酸中毒、透析充分性、透析膜的生物相容性、促红细胞生成素和肉毒碱的使用等.但饮食因素是其中比较重要的原因之一.近年来,病人营养不良问题越来越引起人们的重视,国内许多学者报道过病人营养状况评价与分析,认为合理评价病人的营养状况,查找营养不良的原因是纠正营养不良的前提[1,2].
为了探讨实施饮食指导对MHD患者的影响,将2009年6月-2010年6月在我科行规律透析的MHD患者96例,经过1年的临床实践和观察,收到良好的效果.具体报道如下.
1.临床资料
96例MHD患者,其中男50例,女46例,年龄20-78岁,平均年龄（52±15.3）岁.原发疾病为慢性肾小球肾炎62例,高血压肾病18例,糖尿病肾病8例,红斑狼疮肾病4例,痛风性肾病2例.
2.方法
2.1 调查工具：采用问卷和专人访谈方式对患者进行调查.饮食依从性按患者遵医控制饮食状况来选择.选择“从不”为不依从,选择“有时”、“经常”为依从,依据调查对象做到量表内所提选项的频率来判断其依从性.人口学情况调查采用自编的背景信息表,内容包括性别、年龄、文化程度、经济、疾病情况、有无并发症等.社会支持评定,用量表从客观支持（3条）、主观支持（4条）和对社会支持的利用度（3条）三个方面对社会支持进行测评,10个条目得分之和为社会支持总分,得分越高表示得到的社会支持越多.进行病情现状调查,了解患者近期有无心衰及高血压等其他并发症,最近的血生化检验结果,如：肌肝、尿素氮、电解质、血浆总蛋白、血红蛋白等,并将结果向患者做详细的分析和解答,使患者认识饮食控制的重要性,提高依从性.
2.2 干预方法：一般饮食指导基础上加强个体饮食指导：合理饮食：①改变HD患者治疗前低蛋白饮食习惯,提高氨基酸的比例,保证蛋白质利用率,避免尿素氮升高,摄入优质蛋白质（至少占蛋白摄入的50%）,尽量少选植物蛋白.②多进食高糖食物.③根据病情控制体重,每日饮水量为尿量加500ml不显性失水,2次透析期间体重增长小于体重的5%,食盐摄入量为3～59/dl.④补充透析中严重丢失的水溶性维生素,特别是维生素B、烟酸,口服B族维生素和维生素C.⑤服用碳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙,为了提高肠道钙的吸收率,加用活性维生素D.⑥每日摄入的钾应限制在2～3g.⑦限制磷的摄入量.
2.3 统计方法：计数资料采用卡方（X2）检验.
3.结果
共分发问卷102份,有效回收96份,回收率94.1%.在有效的96份答卷中,患者饮食依从性良好40例,依从率为41.7%.不同人口学资料维持性血液透析患者的依从性比较见表1.文化程度和在职情况不同患者的依从率差异无统计学意义（P>0.05）；而付费形式、经济状况、病程、并发症不同患者的依从率差异有统计学意义（P<0.05）.不同社会支持的维持性血液透析患者饮食依从率比较（表1）.
3.1 血液相关指标的检测.在实施饮食指导1年后,再检测透析前血肌酐、尿素氮、血浆白蛋白、血红蛋白及观察并发症情况（P<0.01）（表2）.
3.2 相关并发症的发生.在实施饮食指导1年后,再观察各并发症情况,发现患者的相关并发症的发生率明显下降（P<0.01）（表3）.
3.3 免疫功能的改善.患者营养支持治疗后血IgA、IgG、IgM均较治疗前有较明显升高,血IgA、IgM差异均有高度统计学意义,血IgG差异无统计学意义.总体上,治疗后96例MHD患者的免疫功能较治疗前有所提高（表4）.
4.讨论
营养不良在维持性血液透析病人中比例很高,营养不良与高患病率和高病死率相关.尿毒症与透析引起的营养状态改变,使终末期肾病病人容易患多种营养综合征.血液透析病人实行科学的营养护理,对于病人的病情稳定,保证良好的生命质量,显得尤其重要.MHD病人除了未能得到合理和有效的饮食指导外,厌食、消化能力减退、情绪抑郁、代谢性酸中毒以及其他分解代谢性疾病的同时存在也是导致营养不良的重要原因,因而合理的饮食营养宣教是必要的.研究报告接受血液透析治疗一年以上者,几乎所有病人都有不同程度的营养不良.按医嘱合理进食,不仅可增强机体抵抗力,预防感染,而且还能减少并发症的发生,从而提高病员的生命质量.营养不良严重影响血液透析者长期存活率,有中度营养不良的患者存活很少超过三年[3,4]饮食管理可保持良好的营养状态,是维持性血液透析病员治疗的基础,因此促进维持性血液透析者饮食遵医显得十分重要.
我们的调查显示：患者的经济状况、付费形式、病程、并发症是维持性血液透析患者饮食依从性的影响因素.医保、经济状况良好、病程<5年和无并发症的患者依从率较高.社会支持水平同样影响饮食依从性,支持水平低者依从率低（P<0.05）.在护理干预时,从患者的经济、病程、并发症、社会支持水平及付费形式,可以提高患者饮食依从性,使患者的营养状况得以不断改善,进一步提高患者的生活质量.延长生存期. 从我们的研究结果也能看出HD患者应补充足够的含糖食物以防止蛋白质的分解代谢,预防尿毒症性酸中毒和高钾血症,并且糖的代谢不经过肾,不增加.肾脏负荷.在饮食指导中要给患者讲解控制体重的重要性,体重增长过快所造成的后果,以防水钠潴留,循环血量增加,使心血管系统压力增加,导致高血压和心衰发作.HD患者一般有骨质脱钙,而每天能从食物中摄取的钙比较少,因此[5,6]需要补钙.此外,尿毒症酸中毒时,血清中游离钙增加,所以患者低钙却不发生抽搐,但在使用碱剂纠正酸中毒的过程中,可使抽搐大发作,甚至危及生命,因此在纠正酸中毒的同时应补充钙剂.所有的食物包括碳水化合物,脂肪都含有一定的钾,水果和蔬菜是钾的主要来源.血钾过高会引起严重的不合理的饮食管理会促使患者透析间期体重增长过多致水肿,高血压、高血钾等并发症.为此,我们认为加强维持性血液透析者的饮食管理具有积极的意义.对维持性血液透析患者及其家属进行营养宣传,使病人了解饮食营养的重要性,教给病人科学的饮食方法,使其提高治疗的依从性.解除病人的心理障碍,增强病人的自我管理意识.可开展多种形式的健康教育,逐个制定个体化的饮食治疗方案等.
对血透患者的饮食指导管理需要得到患者及家属的理解配合,需要医护患共同努力.这是―个长期的、艰巨的、繁琐的但又是非常重要的工作.在这个过程中,护患之间应形成一种合作关系,护士应多鼓励患者,关心患者,取得患者的信任,支持患者适应.克服血透中产生的各种心理,生理变化.为患者定期制定不同的目标并协助患者达到,使患者生活质量提高,回归正常生活,回归工作,回归社会.