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摘 要 ：目的 通过分析我院门诊中草药电子处方,探讨如何改善中草药电子处方质量,以保障患者用药安全.方法 随机抽取我院2013年中草药电子处方1200张,进行统计分析,分析不合理处方比例,提出相应的改善建议.结果 2013年我院中草药电子处方主要存在处方缺项、剂量超量、未标注特殊用法、存在配伍禁忌而未双签名、用药与诊断不符等现象.结论 医院应实行在医生开方环节设置强制选项和处方预览功能,对中草药电子处方进行实时审核,小包装中药饮片规范最小规格,提高中药学人员审方水平,增设合理用药软件等措施,使电子处方更加规范,保证用药安全.
关 键 词 ：中草药电子处方；分析点评
随着计算机网络化管理在医院的普及,电子处方的使用越来越普遍.我院中药房历经"手写处方→专人手工划价"、"手写处方→ 电脑划价"和"电子处方无需划价"三个阶段,但在处方点评分析中发现中草药电子处方还存在诸多问题,笔者以我院2013年的处方点评情况进行分析,希望能使中草药电子处方更加规范,以保证患者用药安全.
1.资料与方法
随机抽取我院2013年中草药电子处方每月100张,合计1200张,根据《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》（国中医药医政发〔2010〕57号）要求,卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）的精神及《处方管理办法》的规定进行点评分析,其中不合理处方占抽查总数的12.25,见表1.
2.1书写规范方面 我院工作人员预先在计算机药品目录中设置正确的药名,依据是中华人民共和国药典（2010版）,以及地方局颁（部颁）炮制规范巳收载的名称,标准中均没有收载的品种,就使用权威书籍（如《中药大辞典》）上记载的名称,保证"一药一正名",并把药品目录编制成册发给医生,供临床医生方便输入.
2.2剂量超量方面 《中华人民共和国药典》（ 2010 版） 对每味中药饮片规定了一个用量范围,在规定范围内使用安全性较高,但近年来临床用药剂量有越来越大的现象.分析原因主要有四：①临床医师根据经验用药,导致剂量偏离标准.②药品质量差异,目前使用的中药饮片多为人工栽培,与野生品种有效成分含量有差异,而且同一品种也受产地、采摘季节、加工炮制、贮藏条件等方面的影响,导致质量的差异.③个体差异也是造成超剂量的原因.④辩证不同,用药剂量也不同.同一种中药不同剂量所发挥的作用也不同.如白芍,药典规定剂量是6～15g,但痛泻药方白芍要用到60g,正所谓"中医不传之秘在于量也".超剂量现象查到5张,其中以细辛超量较普遍,药典规定用量为1～3g,但我院医师要用到6～9g,易发生用药安全隐患.
2.3特殊用法方面 由于中药成分有的易溶于水,有的难溶于水,有的加热后成分易挥发,有的久煎成分易被破坏,有的加热后则易糊化、焦化,有的煎煮后汁液浓稠易沸,而影响其它药成分的煎出等等.所以在煎药时,应根据药物的不同性质,而作特殊的处理.大致有先煎、后下、包煎、烊化、冲服等,需要由医师在输入药名时同时打入,电子处方后特殊煎法缺项较多,抽查发现有86张处方未注明特殊煎法,导致药师只能凭借专业知识在发药时与患者交代清楚.
2.4配伍禁忌方面 《医院中药饮片管理规范》第六章 调剂与临方炮制第二十九条中规定中药饮片调剂人员在调配处方时,应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂.对存在"十八反"、"十九畏"、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方,应当由处方医生确认（"双签字"）或重新开具处方后方可调配.我院不合理处方中有7张出现配伍禁忌的处方没有处方医师确认（双签名）,其中附子与半夏合用,海藻与甘草合用最为常见.
2.5用药与诊断方面 中医讲究辨证施治,"寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之",在处方点评中发现用药与诊断不符14张,主要表现为诊断痰热蕴肺用干姜、细辛,会导致痰热更甚；诊断产后淤血用蒲黄炭,会加重病情；诊断体虚自汗误用麻黄,可能是想用麻黄根.凡此种种,均会造成患者疾病未减,反而加重者有之.
3.建议与改善措施
3.1建议在医生开方环节设置强制选项 在计算机系统中设置中草药的用法,如"水煎分两次口服、水煎灌肠、水煎熏洗、研粉兑服"等等,处方诊断也要强制填写,这样就能够避免电子处方没有用法和诊断的情况发生,也有利于药师审核和交代患者正确的服用方法.
3.2 建议在医生开方环节增加处方预览功能 在医生开方结束时强制跳出新开处方的预览界面, 内容与药房打印的处方一致, 在医生检查无误后, 按下"已检查, 处方无误"的确认按钮后, 处方才能生成.
3.3建议对中草药电子处方进行实时审核 《处方法》规定药剂师对处方进行调剂,首先需要审核处方,以检查处方中用药量、用法、药物性质、药物配伍等是否正确,然后才可以进行饮片配置[1],电子处方的发药流程,改变了传统的前置式药师审方模式.希望医院能够实行以下操作流程：患者在医院购买就诊卡挂号→输入基本信息→患者在门诊就诊→医师开具电子处方并显示药品总费用→电子处方信息传送至门诊药房→药师对处方进行审核、确认→患者划价、交费→患者到门诊药房取药→门诊药房配药清单交给患者,对中草药电子处方进行实时审核,使不合格处方在患者付费前就有效改正.
3.4小包装中药饮片规范药品最小规格 由于我院从2012年6月开始全面使用小包装中药饮片的调配模式,在设置单包规格时就查阅了中药人民共和国药典（2010版）上收载的药品常用剂量,不超过最大剂量,所以处方上每剂使用1袋基本是不会超剂量的,在审核处方时用量超过3袋以上就重点查看.这种操作有效避免了中药超剂量使用的问题,保障患者用药安全.
3.5提高中药学人员审方水平 目前中药学人员知识结构和水平不尽人意,具体表现在处方用药与临床诊断的相符性,是否有潜在的配伍禁忌,正确的用药指导等等[2].具备基本的中医学知识,才能使审方有据可循.
3.6开发适合中药使用的合理用药软件 目前合理用药软件的功能和内容不能完全满足中草药的合理应用,希望计算机系统能配置常用中草药的功效主治、用法用量等药物资料,出现配伍禁忌会出现用药提示供医生审核确认是否确实需使用,如确实需使用则必须双签字才可以确认提交,否则不能继续操作.
4结论
笔者希望通过分析中草药电子处方存在的问题,提出相应的解决措施和建议,以提高中草药电子处方的合格率,促进中草药的合理运用,保障患者安全用药,从而使中华民族的瑰宝--中医药能发扬光大,更好地为患者服务.