运用循证医学理念指导麻醉专业本科生的临床实习

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文章编号：1009-5519（2008）11-1732-03中图分类号：R19文献标识码：B

麻醉学是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制及诊疗的二级临床学科[1]；成为了与外科学、内科学并列的一门重要临床学科.由于麻醉医学教育起步较晚,我国麻醉学科总体情况与发达国家有显著差距,传统的继续教育方式通过进修、培训等手段来完成,并不能从根本上解决问题.要改变这种局面,目前迫切需要寻求一条有效的途径使在校医学生特别是进入临床实习或工作前的医学生掌握有效的学习方法与技巧,使他们获得终身学习的能力.

1麻醉学实习生的传统带教模式

临床实习是在理论课完成后进行的,学生对于常见的临床理论问题都有一定的认识,但是临床的思维还没有形成.怎样才能把学生已经具有的比较朴素和原有的知识转化为真正的技能,是摆在临床教学工作者面前的一大问题.麻醉专业是实践操作性很强的一个专业,传统的临床麻醉实习模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端,主要表现为:（1）填鸭式的教学方法,实习生对于麻醉学内容一知半解,虽然经过理论课的教学,但许多同学对一些基本概念仍很模糊,缺乏创新及独立思考的能力；（2）传统的麻醉临床实习带教是以带教医师为中心,主要通过带教老师术前访视并由带教老师制定麻醉方案获得知识,通过临床操作获得一些技能,很少有人质疑带教老师的麻醉方案的正确性；（3）教学内容不能跟上社会和医学科技的发展速度,影响学生掌握最新专业知识；（4）医学生进入医学院校后,到大学三年级还没有真正接触病人,直到第四年学习临床课专业和第五年临床实习时,才真正接触病人,因而造成基础课与临床教学内容不能有机结合在一起,很难将理论和实际有机地联系起来.传统教学方法没有体现素质教育和创新能力与实践能力的培养,没有给学生充分的思维、研究、探索的空间,养成了医学生接受现成知识,处处被动服从的习惯.致使许多医学本科生、硕土基础理论和基本技能的训练较好,自我吸收和更新知识的意识不强,创新精神和创造能力不足.学生通过怎样的途径、获取什么样的知识和能力,这一问题近年来已引起医学教育者的广泛关注.

2循证医学引入麻醉实习教学中的重要意义

循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)是一种新兴的医学教育模式,是全新的临床理念,其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医生专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定病人的治疗措施”[2~3].其核心思想是:任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据.EBM在临床实践具体包括5个步骤[4]:（1）提出明确的临床问题；（2）系统检索相关文献,全面收集证据；（3）严格评价文献质量,找出当前最佳证据,（4）应用最佳证据,指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果.这种被称为“21世纪临床新思维”医学模式不仅使临床医学的研究和思路发生了巨大的转变,也对临床医学教育产生了强烈的冲击[5].

利用EBM的理论指导临床实习教学,改变教师以理论知识加个人经验为指导的传统模式,转而用真实、可靠、科学的信息――即我们所要遵循的“证据”作为临床决策的基础,从而培养单纯依靠个人“直觉”和“经验”开展临床教学.随着医学科学的发展和现代诊疗设备的进步,麻醉已日益成为现代化医院日常医疗工作不可缺少的组成部分.与此相适应,麻醉学不论在基础理论研究方面,还是在临床实践方面,以至于为麻醉工作直接服务的新型麻醉机、监护仪的开发和研制方面都已取得了长足的进展,近年来麻醉专业的迅猛发展,以及临床医学各科对麻醉需求的增加,使麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室,麻醉学向围术期医学的转变,既是时代的需要,也是麻醉学发展必然.麻醉学专业的本科生在实习阶段所表现出的综合能力培养与临床医学实习生相比有一定的特殊性,比较强调动手能力和应激处理能力,实践所需的医学知识也较为复杂,不仅包括麻醉镇痛,还涉及整个手术期的准备和治疗,维护病人的生理功能,为病人安全度过手术提供保障；同时,要掌握复苏急救知识和技术,能够处理危重急症病人的循环、呼吸功能衰竭,也要求熟练掌握一些基本技术操作,具备动手能力,因此,加强学生的临床实践能力,也是我们的一项重要任务.EBM进入麻醉教学领域是现代麻醉学发展的一个方向.用EBM理念来指导麻醉专业本科生的临床实习,培养积极性与主动性及创新的临床思维.让学生学会用所掌握的医学文献检索方法、计算机能力及外语能力来收集文献资料,用EBM的理念来正确评价资料的正确性、重要性.使学生掌握系统分析处理问题以及处理临床问题的能力,培养学生学习能力.EBM在提高临床诊治水平、更新医学教育理念和内容等方面发挥着日益重要和广泛的作用.

3EBM在麻醉专业本科生临床实习带教中的应用

3.1转变教师的思想观念、提高教师的综合素质：带教老师,应尽快转变观念,把实习带教作为一项重要、神圣的份内工作,具有丰富的临床经验和过硬的临床操作技能,教学意识强,热心教学,还善于言传身教,利用有效的教学方式以取得最佳的教学效果、丰富的临床经验和掌握查新、阅读文献的技能,从根本上自觉学习并实践EBM,逐渐实现由经验医学向EBM的医学模式转变.通过循证,为病人提供最佳治疗方案.充分体现敬业精神,把以病人为中心的思想贯穿教学始终,教书育人,展示教师的榜样作用.教师根据循到的证据,与教科书有机结合,不断充实教学内容,使学生能够在自己的引导下,尽快地掌握临床工作特点,学会临床工作的思维方式.培养学生对医学的浓厚的兴趣和高尚的医德,启发学生设身处地替病人着想,真心为病人服务,赢得病人的信任,得到准确的临床资料,根据病人的实际情况制定出准确、合理的治疗方案.

3.2传统带教方法与以问题为基础的教学法相结合提高学生的临床思维能力：以问题为基础的教学法(ProblemBasedLearning,PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学首创[6],目前已成为国际上流行的一种教学方法.PBL教学以学生为主体,教师为主导,目标明确,让学生自己利用各种资源解决问题.PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实性问题,来学习隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能,培养自主学习的能力.这种模式的典型教学过程是:学生以小组为单位,解决实际问题,要查找资料获取知识,归结成学习议题然后小组交流并讨论问题解答,直到问题得到解决.它的局限性在于教学法所需师资、教学设备较多,也存在一些风险,如学生将基础理论学习改为临床问题式讨论,可能漏掉了一些内容,而且PBL教学需要一定环境,良好的风气,大量的教学设备,以及训练有素的教师队伍,是不能普及的重要原因.传统实习以教师为主体,由教师带领学生术前访视,查看病人及体格检查,再由教师分析病例,制定麻醉计划,或有时教师提问,学生回答,学习方式被动.由于临床工作是一个理论与实际紧密结合的工作,这使得传统的教学方法与PBL教学方法结合成为可能.在临床实习教学中,我们让一批经验丰富的临床教师带教,师资力量充足,让学生从实际病历着手,按照EBM在临床实践中的实施方法,使学生领悟EBM的精髓,学生既系统地全面地学习了理论知识,又培养了独立思考及解决问题的能力,学生设计的问题会更周密,回答问题更具科学性,并提高自己的临床能力.

带教老师在麻醉前要求学生应首先掌握麻醉前访视所需要采集的资料.如了解病情,收集病史,确定病人一般状态,评估麻醉风险等,带教老师应指导学生采集需要特别注意的问题.如体检背部皮肤情况、脊柱有无畸形等,血常规、凝血功能全套等辅助检查结果,术前使用抗凝药等用药情况,了解病人的过去史、手术麻醉外伤史等.使学生学会根据病人的病史、体征、辅助检查结果结合病人的综合情况进行ASA分级、选择合适的麻醉方法并制定麻醉计划及需要解决的临床问题,然后查询相关的文献资料,找到解决的最佳证据,进一步评价研究证据的真实性和适用性,并结合病人的具体情况,恰当运用所获得证据来实施麻醉方案,最后观察麻醉效果,评价诊疗过程的经验.例如关于麻醉方案的制定问题,一个肝内胆管结石的病人拟行胆总管探查的手术,应选择什么样的麻醉方式,单纯硬膜外阻滞能否满足手术的需要,术中手术方式的变更会有哪种可能性?麻醉中会出现什么样的并发症,并发症引起的可能原因是什么?诊断的依据是什么明确诊断后,应采取什么样的措施来如何处理?带教老师通过这个过程让学生进行基础知识和临床诊疗方面的思考,同时要求学生查阅相关资料,鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、因特网等查询最新的医学信息,然后组织大家讨论,互相补充,制定麻醉计划.老师根据实习生的麻醉计划给予补充及纠正错误.在麻醉期间,让学生根据病人的麻醉出现的情况等疑问提出自己的问题,老师给予回答.术后,实习生写麻醉小结,总结经验.使学生举一反三学会分析和处理临床工作中可能面临的问题,并逐渐形成临床思维方法和严谨的思维方式,使学习由被动转为主动.

3.3开展模拟操作训练,提高实践操作基本技能：临床麻醉工作不仅要有扎实的理论基础还要有一定的临床操作技能,如椎管内麻醉的操作、气管插管技术、深静脉穿刺技术、动脉穿刺技术及漂浮导管技术,还有心肺复苏术等.这就是麻醉专业实习要求的特殊性.在麻醉科实习的模式是一对一手带教模式,让学生从了解到熟悉再到掌握,老师严把关,到学生比较熟悉的时候让其操作,放手不放眼,对病人的每一项用药和处理,学生必须征求带教老师的同意才能实施,以确保病人安全.但学生的操作技能还会远远不足,针对这一问题,有必要对现行的诊实习模式进行改革.（1）教师在操作的过程中仔细示范,学生对教师的操作是模仿学习的过程,教师的操作

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4.3麻醉专业实习医师临床基本功考核形式注重多样化,促进学生综合素的提高：进行操作考核,根据其麻醉前看病人、麻醉前准备、无菌观念、麻醉操作熟练度、围麻醉期管理病人、回答教师提问情况及术后随访病人、书写麻醉小结的情况对学生实习成绩进行综合评分,指出学生的错误和不足之处,让其改正并在今后进行弥补.实习内容和实习教学方法的改进,需要相应的考核方式与之配套效果较好.

麻醉专业是一个综合性很强的学科,它要求以学生必须具有灵活准确、条理清晰、重点突出地采集病史的能力、进行准确的体格检查和作出检体诊断的能力、根据病情选择最佳、最经济麻醉方式的能力、善于与病人及其家属沟通,消除病人及其家属的恐惧心理,调动病人合作的能力、具备处理一般急诊及进行心肺复苏的能力、熟练使用麻醉设备及处理一般设备障碍的能力、具备终身学习与主动获取信息的能力和审慎科学的阐释临床所见并独立从事医疗研究的能力、术后镇痛的能力[7].麻醉学这门实践性科学决定了医学生要加大技能考核的比重,而在考核完成后,教师不仅给学生们讲解在考核中的出现问题,还手把手地指导学生们反复练习.技能考核既是对麻醉学知识、技能检验,又是一次再学习.同时要注重学生能力的培养,增加思维性内容的考核,以麻醉计划书代替传统的出科理论考试,实习结束前每个学生完成一个自选病例(病例相同)的麻醉前计划书,在此基础上,实习小组共同查阅资料、整理、归纳出一套系统的麻醉计划方案、麻醉过程中可能碰到的问题,以及如何处理,并制作成电脑多媒体幻灯片,推选出一名学生代表在教研室作报告,全体学生当场接受教师的提问并答辩.通过这一改革,学生变被动学习为主动探索,不仅能够理论联系实际,牢固掌握所学知识,而且拓宽了知识面,熟悉了医学文献的查阅同时也锻炼了表达能力,从而达到培养学生证思维能力和终身自我学习的能力,以及提高了临床综合技能.