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在不远的将来,康复专科医院将成为医疗服务体系中重要的一环.
新医改形势下,康复医疗服务体系建设被视为公立医院体制改革的突破口.康复医疗以治疗为核心而非以药物为核心的治疗方式,亦被看作对中国“以药补医”现状的有利还击.
2011年,原卫生部在全国14个省46个试点城市（城区）启动康复医疗服务体系建设试点工作,要求各试点地区建立康复医疗服务网络,逐步在综合医院康复医学科、康复医院和社区卫生服务机构实现分层级、分阶段康复.2013年末,为期两年的试点结束,立足于疾病急性期早期康复介入的大型综合医院康复医学科,在这一时期取得了不错的建设成效.
在康复医疗服务网络中,康复医院和二级综合医院康复医学科主要为疾病稳定期患者提供专科化、专业化的康复治疗.然而,截至目前,康复医院作为接收综合医院康复患者的出口通道尚未打通.很多稳定期的康复患者在大医院长期压床,一定程度上加剧了住院难.
康复医疗服务体系建设在不同阶段重点不同,国际物理医学与康复医学学会主席励建安在接受《中国医院院长》记者采访时,观点鲜明地表示,现阶段,中国应重点发展康复医疗服务网络的薄弱环节,即康复医院,打通综合医院患者下转通道.三五年后,待到康复医院发展较为完备时,再将发展重心移至社区康复,解决康复医院患者的出口问题.
2013年9月,国务院下发《关于促进健康服务业发展的若干意见》（下称“40号文”）,鼓励社会资本投资发展康复医院,这无疑是推动康复医院发展的又一重磅政策.康复医疗犹如一座刚被发掘的金矿,嗅觉敏锐的资本蠢蠢欲动,中国或将迎来康复医院的建设发展潮.
求解康复医院
当前中国的医疗服务体系严重缺乏康复专科医院.2009年调查显示,全国有300余家康复医院,但按照2012年版《康复医院基本标准》,绝大部分医院不符合要求.近几年,随着社会康复意识的苏醒和相关鼓励政策的出台,康复医院的数量有所增加,但据励建安估算,仍仅数以百计.
过去30年里,全国范围内的“明星”康复医院屈指可数.业内有一句俗语：“北有中康,南有工伤”.前者落成于1988年,后者于2002年正式开业.两家医院几乎是所有新近建设康复医院的学习参照.
为中国康复医院详细归类并非易事,因为康复医院的归属复杂.譬如前述中国康复研究中心,是中国残疾人联合会直属事业单位,广东工伤康复中心则隶属于广东省劳动和社会保障厅.
在近年涌现的一批康复医院排头兵中,卫生系统转型康复医院的代表有上海市第一康复医院；新建康复医院的代表有无锡同仁国际康复医院；民营康复医院中,湖南省湘雅博爱康复医院和北京和睦家康复医院较为抢眼；残联系统中,隶属上海市残疾人联合会的上海阳光康复中心和由四川省残疾人联合会直接管理的四川省八一康复中心,均赢得了不错的口碑.还有一类康复医院找到了卫生系统和残联系统的最佳结合点,如无锡市康复医院.
为尽快弥补康复医疗服务网络的漏洞,哪一类康复医院建立模式更适合现阶段复制?答案不尽相同.
在中南大学湘雅医院院长孙虹看来,对蓄势进入的社会资本来说,湘雅博爱康复医院的PPP模式无疑是一个不错的选择.“从公立医院的动力来讲,全国大型三甲公立医院都面临患者压床的难题.从社会资本的收益来讲,社会资本与公立医院合作,恰能弥补民营医院公信力不足、人才短缺和技术薄弱等短板.”湘雅博爱康复医院执行院长周江林表示.
作为康复领域的专家,励建安认为,未来新增康复医院的最主要来源应为二级综合医院转型.在三甲综合医院的虹吸效应愈演愈烈的情势下,二级综合医院的生存状况早已堪忧.正如广东省工伤康复中心主任唐丹所说：“康复医院是中国医疗服务体系的短板.新建康复医院投入太大,将相对过剩的医疗资源转型为康复医院是明智的决策,既弥补了康复医院短缺的问题,又给经营不佳的综合医院指明了出路.”
唐丹强调,综合医院若想转型成功,首先要理念转变,其次是专业和人才的转变,第三是运作模式的转变,最后整个区域的相关政策也要随之转变.
无锡市康复医院院长党英杰主导了北塘区人民医院从一家二级综合医院转型为无锡市康复医院.作为医院转型的亲历者,党英杰对此深表赞同,“转型医院有一定的人才基础,只要找准自己的服务定位,就可以走得很远.”
上海市第一康复医院院长吴晓童认为,鼓励二级综合医院转型是对现有医疗资源的充分合理利用.“很多地区的区域卫生规划并不合理,既然已有现成的‘吃不饱’的二级综合医院,就没必要再新建康复医院.”吴晓童强调.
然而,孙虹对政府主导的转型方式持保留意见.他认为,对于经营不善的公立综合医院,可选择由社会资本接管,至于未来是继续开展综合诊疗,还是只提供康复医疗服务,应由社会资本自行决定.“二级综合医院转型为康复医院后,优秀的综合医疗服务人才必然流失,若再没有高水平的管理者,转型后只会消耗政府资源.”孙虹强调,无论是改制、重组或是转型,二级综合医院的命运都应该由市场决定,而非政府.
提及康复医疗服务体系的建设,中国残疾人联合会（下称“残联”）扮演着不可忽视的角色.试点之初,残联康复部和原卫生部便展开了合作.2013年2月,两部门共同发布了《关于共同推动残疾人康复机构与医疗机构加强合作的通知》,在试点的基础上全面合作.
残联下属的康复中心约60%具有康复医疗的能力,同时挂牌医院,如中国康复研究中心.中国残联康复部主任尤红对此表示：“残联系统的康复医疗体系并不完善,存在技术人才和管理人才匮乏、医疗服务能力欠缺等问题.因此,我们不要求所有的康复中心都建成医疗机构.它们可以和医疗机构合作,充分利用卫生系统的资源为残疾人提供康复医疗服务.”
譬如,无锡市康复医院同时挂牌为无锡市残疾人康复中心.无锡市残联投资1000万元用于医院购买设备,以购买服务的方式开展康复项目.“将残疾人康复中心的物理地点放到医疗机构,将残联的资金和设备与卫生系统的人员和技术相结合.”励建安对两个部门的合作颇为赞许.冲破发展桎梏
与其他专科不同,康复医学是一个独立的医学体系.40号文将发展康复医疗提到了一个较高地位,康复医疗在中国的发展前景显露无遗.
首先,目前中国卫生经费的投入主要还集中在临床医疗.而对于北欧等发达国家来说,对康复医疗的投入已超过了对疾病急性期的投入.
其次,伴随着疾病谱的改变,中国正处于健康需求多元化的阶段.一方面,由于不良生活习惯造成的心脑血管疾病的康复未来需求量巨大；另一方面,事故致残率居高不下；再有,百姓对生活品质的要求提升.
此外,周江林认为,康复医学科是最易产业化的学科,可以形成巨大的产业链.
前景广阔,需求巨大.全国有8300万残疾人和2.7亿慢病患者需要康复服务.如此大的康复需求尚未能推动康复医学快速发展,源于诸多现实原因的桎梏,比如康复意识薄弱；受支付政策的影响,康复医疗报销水平低；康复服务能力有限.
励建安表示,要进一步推动康复医院的建设与发展,需要以下配套工作的跟进.
一、扩大医保覆盖面积.目前只有9项医疗康复纳入医保,国家卫生计生委表示,2014年增加医保的康复覆盖范围是其重点工作之一.
二、逐步理顺价格体系.目前康复医疗服务的收费价格极不合理.以北京市康复医疗服务收费标准举例,一对一运动功能训练每次每人仅20元,其他大部分人工服务的收费更是仅在5元到20元之间.对于如此低廉的收费,业内有句戏谑的说法：“用白菜的价格买的服务.”
然而,上述两项工作涉及其他相关部门,非卫生行政部门一家之力可为.就卫生行政部门能力范围之内的工作而言,励建安指出,下述4项工作是今年的工作重点：推进康复医疗机构质量认证,提高康复医疗服务的质量和品质；全面推进康复医疗服务体系建设；制定康复医疗早期介入的规定；推进康复医学能力建设.
其中,励建安着重强调了康复医疗机构质量认证的重要性,“任何机构大规模发展都可能带来负面结果,若不严格控制质量,造成滥开康复医院的局面,事故发生率将大幅增加,导致败坏康复医学的名声.”
就支付政策而言,周江林认为,在当前的社会保障体制下,基本医疗保险扩面结束,社会保险不堪重负,康复医疗寄希望于从医保池子中分羹实属不易.放眼国际,康复医疗发展超前的国家,康复医疗有单独的筹资渠道,更有立法保障.
周江林指出,康复包含基本公共卫生服务,应由政府财政买单.2013年“”期间,湖南省代表团提出加快《残疾预防和残疾人康复条例》的出台.2013年7月,国务院法制办将其纳入立法计划,相关政策估计将于2014年或2015年出台.
周江林预测,中国康复医疗的支付体系一定会发生革命性的变化.美国康复医疗按疗效和价值付费,而中国现在普遍还按项目付费.从2013年7月起,湘雅博爱康复医院已开始试点按价值付费,包括脑卒中、脑血管、脑瘤术后、脑外伤、脊椎损伤和关节置换在内的5种疾病,急性期后的一个疗程18000元包干,患者自付10%,平均治疗天数不少于25天,药占比不超过30%,治疗不受项目限制.
警惕迷途
面对即将蓬勃发展的康复医疗市场,举办康复医院的先行者们喜忧参半,一方面喜见康复医疗事业的发展,另一方面担忧快速发展导致局面失控.
党英杰直陈担忧：“社会资本投资康复医院不要急功近利.康复医疗服务的定价不是很合理,不要为求快速发展而败坏了康复的品牌.”
残联康复部一处处长秦新梅也对投资康复医院给出了建议.投资康复医院首先要对现有的康复医疗资源有大致了解,然后明确自己的定位与规模.“投资具有公益性质的事业不能急于盈利,同时还要考虑医务人员的积极性问题.”
以前是患者荒,现在是康复热.在平均住院日的压力下,大医院主动寻求与康复医院合作,患者术后稳定便转至康复医院,对康复医院的需求日渐激发.相较于德国有300家拥有200张床位的康复医院,对于中国的一定区域来说,设置多少康复床位较为合理?
“政府鼓励发展康复医院,但要避免一窝蜂,一定要合理规划.政府应站在整个医疗服务链之上,按照分级医疗的要求,合理规划康复医院的数量.按照综合医院床位配置康复床位,每8～10张综合医院床位配一张康复医院床位.”周江林表示,政府部门要做好顶层设计,发挥应有的调控作用.
党英杰认为,一个区域的康复床位应是综合医院总床位的1/4左右.以无锡市为例,无锡几家医院的总床位数约15000张,则全市拥有3700张康复床位较为合理.
康复医疗服务网络中,大型综合医院康复医学科立足于疾病急性期的早期康复介入,与相关临床专科互相配合,提供及时有效、高水平的康复治疗；康复医院和二级综合医院康复医学科将主要为疾病稳定期患者提供专科化、专业化的康复治疗；社区卫生服务机构和乡镇卫生院将以为疾病恢复期患
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者提供基本康复服务为主.广东工伤康复中心、湘雅博爱康复医院、无锡同仁国际康复医院等医院已被评为康复医院.康复医院主要定位于急性后期康复,应承担疑难重症康复患者的救治任务.
周江林坦言,康复医院在定位上,与大型综合医院康复科有一定的冲突和竞争.
关于大型综合医院是否有必要设立康复医学科床位,业内一直存有争议.“从理念上来讲,综合医院康复科应不设立床位,而是履行早期康复干预的职责.而一旦康复科有床位,在科室利益的导向下,会对诊疗体系构成冲突.”中南大学湘雅医院康复科没有单独设立床位,孙虹笑言,医院将康复科床位放到了湘雅博爱康复医院.
《综合医院康复医学科基本标准》中指出,根据需求和当地康复医疗服务网络设定床位,应为医院总床位数的2%～5%.唐丹对综合医院康复科设立床位也颇有微词,“一家拥有1000张床位的综合医院,这1000名患者都应是康复医生服务的对象.一旦设立康复医学科病床,康复医生就只关注这几十张病床的患者.在现有的康复医疗服务体系下,康复患者从综合医院某一临床专科转到康复科,然后再转到康复医院,这显然是不对的.”
在康复医院功能设置上,唐丹强调,康复医院一定要具备临床急救处置能力,科室设置上需设立ICU.同时,除康复治疗部门外,还需开展社会康复工作,帮助患者重新回归家庭和社会.