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【摘 要 】 为了基层医院护理学科回归原本位和护理专科的发展,如何借优质护理服务示范工程的契机,把护理文书书写即有利于护士记录,又能够作为法律依据提供,同时还利于护理专科发展,为护理人员撰写论文和科研提供真实、可靠的依据,我们进行了近2年的不断的探讨和研究,表格也在工作中不断完善,已经形成一套记录模式和管理模式,有利于提供法律依据、护理专科发展.
【关 键 词 】 优质护理模式；基层医院；护理文书
文章编号：1004-7484（2013）-12-7372-02
随着优质护理服务的深入开展,我国卫生部颁布了关于加强临床护理工作的通知,同时出台了《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知,其中明确提出要对护理文件简化,最好采用表格形式进行护理记录,从而减少护士的护理记录时间,使其能将大部分的精力投入到护理中,真正实现以病人为中心的护理,这对于提高护理质量,减少护患纠纷有非常重要的意义.但是护理文书是对护理过程的记录,在一定条件下其有非常重要的作用,所以如何简化护理文书才能既保证了患者的安全,同时也确保护理文书的法律凭证作用成为护理中需要重点考虑的问题.为此,我们进行了深入的学习和研究,现就我们的做法做如下介绍：
1.做 法
1.1 明确护理文书概念 护理文书就是在临床护理中形成的全部文字、图表、符号等资料,主要记载的是护士对患者病情的判断、观察和护理的过程.护理文化能够最直接的反映出患者在住院过程中病情的变化和医院采取的何种治疗和护理措施.
1.2 领会上级精神 我们认真组织护理质量管理委员会成员学习研究卫生部下发的文件精神,同时多次外出参观学习,对相关护理文书记录原则深入了解,例如,对护理文书的客观性准确把握,在患者住院期间要对护理过程进行客观记录,护理记录应该做到专业和有效,减少不必要的护理文书写作,护理文书写作要提高效率,坚持每天护理进行护理文书写作的时间不超过半个小时.
1.3 简化记录的原则 ①遵循责任、安全、和简化的原则,保证病人安全和护士履行职责.②尽可能使用表格式护理记录单.③护理记录真实、客观、准确、及时、完整、规范.④调整护理记录书写的内容、方式、时间和场所,保证护士观察及时,发现及时并有效处理和记录.确保病人安全和医疗护理工作安全.
1.4 记录表的设计 为了减少护士书写时间,同时保证患者安全及护理学科发展,我们把护理文书记录规范为表格式,其中,体温单、医嘱单不做赘述,把完善各种评估单,如何书写危重患者记录单在此交流一下我们的做法：
1.4.1 首次护理记录单 表格设计：制定专科的首次评估单,包括病人的基本资料、护理评估（其中包括基本情况及压疮、、导管、跌倒坠床等的评估）、出院护理记录1,通过首次评估,帅选出病人存在的主要护理问题,从而有目的地采取护理措施,观察病情.对筛选出的护理问题进行对应的评估,给予相应的护理措施.
1.4.2 护理记录单 按照国家卫生部、省卫生厅及四平卫生局的相关要求,经过了两年的运行,各科室结合自己科室特点制定了专科的危重患者护理记录单,体现专科特点（如心内科危重患者护理记录单,见表1）,护士能够按照表格中的项目重点的观察和记录,使护理记录更加完整、准确、客观.以前的护理记录单的内容没有统一的规定,护理人员的临床经验、业务水平和护理记录书写时间长短都影响着护理记录的书写质量.现在我们以表格的形式对记录的内容统一了标准,全面概括了病人各方面的资料.对特殊情况有较具体的记录要求,如对实施护理侵入性操作时,对评估、告知及效果等要有记录,现运行良好,护士记录方便,而且不遗漏主要问题.
1.4.3 完善侵入性操作记录 见表1.
备注：判断方法 ①可抽出胃液；②气过水声；③管末端在水中无气泡溢出（最好不采用）；④X―线.如洗出血性液时,立即停止洗胃,报告医生.
2.试行后的反映
总体反映好,省时、明确观察要点、实用,减少护士书写的盲目性,杜绝了以往重复没有重点的记录；促进护理专科发展.
3.讨 论
3.1 通过此次捋顺,护理人员认为专业知识能更好的应用于临床,在工作中能够利用专业知识,发现问题,解决问题,自身价值能够得以体现,使护理工作更加系统化,正规化.
3.2 通过采用表格式首次护理记录单,缩短了护理记录的书写时间,使护士马上发现病人现存或潜在的护理问题,制定相应的护理措施,大大减轻病人痛苦,减少并发症的发生,使病人满意度由原来的91%-93%,提高至97%,在今年上级检查工作中,患者满意度达到100%.
3.3 通过调整护理文书的时间和书写内容,来保障病人安全,和提供护理行为的法律凭证.在完成护理观察、评估或措施后立即书写,实时记录才保证及时、准确,才能客观反映病人的情况保障病人安全.
3.4 加强了护理记录书写质量管理 在每份护理记录中均要求有护士长和责任护士的签名,护士长要对护理记录进行实时监控,在护理部成立护理记录抽查小组,由护士长亲自带领成员定期检查,对存在的问题,在护理质量管理委员会会议上大家共同研究、解决.
作为基层医院,我们以此次简化护理记录为契机,结合优质护理服务示范工程活动,改变原来护士就是机械的执行医嘱,使护理人员向专科化方向发展,使护理工作系统化,让基层医院护理工作与上级医院逐渐接轨.