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广东省护士执业注册
申请审核表
姓名:张三
执业机构:深圳XX医院
行政区域:深圳市福田区
材料编号:
广东省卫生厅制
填表说明
(带﹡号为必填项目)
1.本表供申请首次注册或重新注册时使用.
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,完整,字迹清晰.
3.本表的第1,2,3,4,5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5.申请人学历,填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历.
6.申请人健康状况,由本人填写健康状况良好,一般或者有慢性病.
7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.
8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.
9.护理工作岗位包括:"在岗"或"不在岗"."在岗"类别:①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心(站)从事护理工作,②在医学院,校从事护理专业教育,③在卫生行政主管部门从事护理行政管理.④在护理学术团体,护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士."不在岗"指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士.不在护理岗位的护士不得进行护士执业注册.
10."工作类别"项中:临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员.护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员.护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士(理)学校专职从事护理教育人员.护理研究指专职从事护理研究人员.社区护理指在社区卫生服务中心(站),从事社区卫生服务的护理人员.其他指非上述人员.
中华人民共和国
护士执业注册申请审核表
填表前请认真阅读首页的填表说明(带﹡项均有说明).填报日期:20XX年XX月XX日
1.申请人情况
正面免冠
白底彩色
2寸近照姓名﹡张三性别﹡女民族﹡汉族出生日期﹡19XX年XX月XX日国籍﹡中国号﹡4401XXXXXXXXXXXXXX通过护士执业资格考试时间﹡20XX年XX月XX日考试地点广东省省/自治区/直辖市毕业学校﹡XX大学所学专业﹡护理注册学历﹡大专学制﹡三年毕业时间﹡20XX年XX月XX日学位无健康状况﹡良好联系人﹡张三联系手机﹡150XXXXXXXXXXX联系地址﹡深圳市XX区XX街道X号专业学习经历
XXXX年XX月XX日——XXXX年XX月XX日在XX学校学习
······
2.拟聘用申请人的工作单位情况﹡
工作单位名称深圳XX医院单位登记号XXXXXXXXXXXXXXXXXX行政区划广东省(自治区/直辖市)深圳市地区(市)罗湖区县(区)邮政编码518XXX单位820000003.是否首次注册﹡是□否√
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情﹡
现技术职称﹡护士现护理工作岗位﹡在岗√不在岗□职务﹡无工作类别﹡临床护理参加工作时间﹡20XX年XX月XX日工作经历
XXXX年XX月XX日——XXXX年XX月XX日在XX医院工作
······
5.申请人签名﹡张三
6.拟聘用申请人工作单位意见﹡(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意√不同意□
法定代表人签字(章)
张三单位盖章填写日期年月日7.注册机关意见﹡
准予注册□护士执业证书编号:不准予注册□
不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日