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深圳市民办学校申报设立审批表(样表)
拟办学校名称:深圳市XXXXX学校
敬告
在签署文件和填表前,申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》,《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件,并确知其享有的权利和应承担的义务.
申请人对其所提交的文件,的真实性,有效性和合法性承担责任.
申请人提交的文件,应当是原件,确有特殊情况不能提交原件的,应当提交加盖公章的文件,复印件.
申请人应当使用钢笔,毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字.
申请人提交的文件,应当规整,洁净,不得涂抹.
此表一式三份.
现申请民办学校设立.本审批表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定,不含虚假成分,谨此确认.
举办者签字:深圳市XXXX集团
申请日期:2016年7月8日
深圳市教育局制
一、简况表
举办者
(单位或个人)深圳市XXXXX集团联系07558512XXXX拟办学校
名称深圳市XXXX学校拟办学校
详细地址深圳市宝安区西乡街道XXXX路拟办学校
前身原审批机关拟办学校
法人代表张XXXX联系07558512XXXX134XXXXXXXX开办资金(万元)8000万元其中国有资金(万元)0万元拟任校长姓名王XX联系07558512XXXX134XXXXXXXX学校性质民办办学层次小学,初中,高中办学形式全日制办学范围深圳市招生对象适龄儿童(业务)主管机关深圳市教育局 二,申请办学法人单位情况表
(个人独资举办者免填)
申请学校
名称深圳市XXXX学校法人证书
(执照)编号XXXXXXXXXXXX住所深圳市XXXX区XXXX街道07558235XXXX邮编5180XX136XXXXXXXX法定代表人张XX职务董事长07558415XXXX137XXXXXXXX申请单位上级业务主管部门深圳市教育局07558210XXXX07558200XXXX申
办
单
位
意
见
(需要填写意见并盖章)
单位盖章:
负责人(签名):
年月日申请单位上级业务主管部门意见
(需要填写意见并盖章)
单位盖章:
年月日 三,申请办学个人情况
(法人独资举办者免填)
姓名张XX性别女民族汉照
片政治面貌党员文化程度大学出生日期1959年XX月号3402021959XXXXXXXX技术职称高级本人签名张XX户口
所在地广东省XX市XX区XX街道家庭住址广东省深圳市XX区XX街道邮编5180XX07558456XXXX人事关系
所在单位深圳市XXXXX集团07558450XXXX人事关系所在单位意见
兹证明具备完全民事行为能力,未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚.
特此证明
(盖章)
年月日
复印件粘贴处
四,拟学校法定代表人情况表
姓名王XX性别男民族汉照
片政治面貌群众文化程度大学出生日期1964年XX月号3402021959XXXXXXXX技术职称中学高级本人签名王XX户口
所在地广东省XX市XX区XX街道家庭住址广东省XX市XX区XX街道XX邮编5180XXXXXXXXX人事关系
所在单位深圳市XXXXXXX公司XXXXXXX本人简历何年月至何年月在何地区何单位任(兼)何职X年X月-X年X月XXXXXXXXXX学校教务主任X年X月-X年X月XXXXXXXXXX小学副校长X年X月-X年X月XXXXXXXX中学校长
法定代表人(负责人)
复印件粘贴处
兹证明具备完全民事行为能力,未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚.
特此证明
人事关系所在单位(盖章)
年月日
五,拟任校长履历表
姓名梁XX性别男民族汉照
片政治面貌党员文化程度硕士出生日期1978-XX号420XXXXXXXXXXXXX(18位)技术职称中学高级本人签名梁XX户口
所在地广东省XX市XX区XX街道家庭住址广东省XX市XX区XX街道邮编518000XXXXXXXXX人事关系
所在单位深圳市XXXXXX学校XXXXXXXXX本人简历何年月至何年月在何地区何单位任(兼)何职X年X月-X年X月XXXXXXX中学副校长X年X月-X年X月XXXXXXX学校校长
复印件粘贴处
六、拟聘任教职工情况表
教职工人数
(人)合计管理人员数专任教师数职工人数XXXXXXXXXXXXX姓名性别年龄学历职称拟任职务
住址管
理
人
员XXX男XXXX高级校长420XXXXXXXXXXX(18位)XXX男XXXX高级副校长420XXXXXXXXXXX(18位)XXX女XXXX中级副校长420XXXXXXXXXXX(18位)XX女XXXX中级教务主任420XXXXXXXXXXX(18位)XXX男XXXX中级总务主任420XXXXXXXXXXX(18位)专任教师姓名性别年龄学历职称拟任职务
住址王XX女25大学中级数学教师420XXXXXXXXXXX(18位)刘XX男40大学中级英语教师420XXXXXXXXXXX(18位)邓XX女35大学初级体育教师420XXXXXXXXXXX(18位)本页写不下可另附页.
七,校园校舍设备情况表
校园校舍校园
占地校舍
建筑面积其中教室实验室学生宿舍教工宿舍其他自有XXXXXm2XXXXm2XX间XX间XXm2XXm2XXm2XXm2XXm2租借XXXXXm2XXXXm2XX间XX间XXm2XXm2XXm2XXm2XXm2教
学
实
验
设
备名称单位数量折合现值名称单位数量折合现值xxxx仪1010500万元合计:
八,提交的材料目录
序号材料名称有关说明页数
1申办报告,内容应当包括:举办者,培养目标,办学规模,办学层次1,办学形式,办学条件,内部管理机制,经费筹措与管理使用等2举办者的姓名,住址或者名称,地址3资产来源,资金数额及有效证明文件,并载明产权
4属捐赠性质的校产须提交捐赠协议,载明捐赠人的姓名,所捐资产的数额,用途和管理方法及相关有效证明文件5学校章程,首届学校理事会,董事会或其他形式决策机构组成人员名单6学校资产的有效证明文件7校长,教师,财会人员资格证明文件
九,办学审批(一)
区教育局意见
(需填写意见并盖章)
单位盖章
年月日设
置
评
议
情
况参加评议
人数其中赞成设置不赞成设置弃权评
议
意
见评议人员
签名
九,办学审批(二)
初审意见:
经办人:年月日
审核意见:
负责人:年月日
审批意见:
单位负责人:单位(章)年月日获准学校名称批准文号,日期许可证许可证号发证日期年月日有效日期自年月日至年月日止备案单位备案日期年月日备
注
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