孤独症儿童社会交往障碍的个案

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【关 键 词 】 音乐治疗；奥尔夫 ；孤独症；社会交往障碍；个案报告

中图分类号：R749.94 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)009-0688-04

儿童孤独症是一组广泛性发育障碍,症状一般在1或2周岁时显现.其症状主要表现在语言发展障碍、社会交往障碍、认知障碍、感知觉障碍方面 ［1］ .虽然孤独症患儿在认知、社会情感和人际交往方面的发展有很大障碍,但他们在某些方面,如记忆力、运动能力、音乐能力或空间概念上都显示出非凡的能力［2］.大量的研究已经表明,孤独症儿童对音乐有不同寻常的兴趣,并显示出不同寻常的感受力和注意力,其中有些甚至是音乐天才,而音乐用于孤独症的治疗已经取得了显著的效果.舍温（Sherwin）在1953年就已经发现了孤独症儿童对音乐有明显的反应.比如在音调的记忆,古典音乐片断的认知,演奏乐器、歌唱、聆听音乐上都显示出强烈的兴趣与能力［3］.

伯格曼（Bergman）和埃斯卡洛纳（Escalona）的研究显示,30个孤独症儿童中,只有一个对音乐没有表现出极大的兴趣［4］.Tanguay在1976年有关大脑半球电生理研究的资料显示：尽管孤独症儿童的人际反应严重受损,但他们对一定的音乐形式和音乐刺激的反应却显示出他们的音乐功能并没有受损［5］.有研究表明孤独症患儿通过音乐治疗,在社会行为和人际关系上都有所改善,运动机能和肢体运用的想象方面也有所提高［6］.

奥尔夫音乐治疗方法是在奥尔夫音乐教育体系的基础上建立的.奥尔夫音乐教育体系是当今世界最著名、影响最广泛的三大音乐教育体系之一.德国著名的作曲家、音乐教育家卡尔•,奥尔夫（Karl Orff,1895-1982）在20世纪30年代创立了奥尔夫音乐教育体系.奥尔夫的音乐教育方法最初从儿童音乐教育开始,逐渐涉及专业音乐教育各个领域.在其音乐教育实践中,它将语言、动作、音乐融为一体,由学生亲自参与,即兴地去表现音乐内容. 奥尔夫的音乐教育原理也可以说是“原本性的音乐教育”.原本的音乐不只是单独的音乐,它和动作、舞蹈、语言紧密结合在一起,是人们必须自己参与的音乐,在这里人们不是作为听众,而是作为演奏者参与.这种原本的音乐是自然的,每个人都能学会和体验,尤其适合于儿童.托马斯说,奥尔夫的思想是建立在人类学的基础上,从儿童的生理特点和兴趣爱好出发而产生的,儿童经过奥尔夫音乐教育体系训练后,获得了最初的社会交际能力［7］.德国音乐治疗师格特鲁德（Gertrude Orff）、卡罗尔（Carol Bitcon）和耶加德（Iemgard Lehrer-Carle）根据卡尔•,奥尔夫（Carl Orff）的音乐教育思想,从20世纪60年始发展了系统的奥尔夫音乐治疗方法.由于奥尔夫的灵活性和适应性,奥尔夫方法被应用在不同领域临床实践中,如儿童、青少年、成人和老年人领域.霍兰德（Hollander）和Juhrs发现奥尔夫方法中带有节奏的语言、动作对孤独症儿童有一定的吸引力,并且能激发小组的参与 ［8］.格特鲁德认为音乐治疗的目标是“给患者创造一个很好的音乐环境.在这个环境里,他们能表达自我的情感,拥有正常人的体验,并获得与他人一起演奏音乐的机会”.在这里,人们要达到三种基本体验：①有能力去发扬自己的个性,发展基本意识（辨别能力、相互联系、敏感度、感觉对比）；②体验社会生活的能力（发展聆听他人的技巧、对他人的容忍能力、反应能力）；③体验物质世界的能力,理解并能控制物质世界（对物体、时间和空间的概念）［8］.

舒尔伯格（Schulberg）分析出了奥尔夫音乐方法通常能达到以下一些目标：节奏意识的加强；身体的应用；相互交流能力的提高；小组成员之间相互反应的能力；相互合作的能力；集体参与意识的加强和娱乐的能力［8］.

奥尔夫音乐治疗的活动方式有以下4种：①声音（或口头）练习,即发声,唱歌.它可以是有声或无声的,有音高或无音高的,言语或非言语的,节奏或非节奏的.通过这些练习能引发患儿触觉、神经觉和听觉的反馈［6］.②乐器的应用.奥尔夫乐器技巧简单,非常容易掌握,但演奏效果非常好,所以适应于不同障碍的孩子.通过乐器的演奏,能给患儿带来成功感,增加自信心,集体演奏则能提供与他人合作的机会,增加他们对交往的体验.演奏乐器的方式有敲、打、摇、拉、吹、弹,患儿可随意演奏.在音乐治疗中更多的是强调个体的参与,而不是音乐的完整性.通过这些活动,可引起患儿触觉、神经觉和听觉的反馈,乐器成为他们表达情感和与环境产生联系的方式.朱莉特•,阿尔文（Juliette Alvin）的研究显示,孤独症儿童更愿意与物体建立关系,演奏乐器对他们来说是很愉快的事情［9］.格特鲁德认为在乐器演奏的过程中,孤独症患儿通过乐器与他人发展关系,能更令他感到安全一些.通过这种非语言的方式,让患儿体验集体参与的意识,从而达到互相交流的目的［8］.在治疗中,患儿演奏的奥尔夫乐器主要有鼓、散响乐器、木琴、钢片琴等.在音乐治疗中,像《你好歌》《再见歌》《名字歌》《手指游戏》等都是治疗常用的乐曲.③肢体运动,是指身体不同部位的运动.比如说听着鼓声,对患者要求走、跑、跳等不同的动作,让他们亲身去体验、领会不同的节奏型,这对他们的反应能力、身体的协调能力以及对身体的认知都能得到很好的训练.奥尔夫的活动方式有拍击、跺脚、捻指、跑、跳、摇摆身体等等.在活动中,患儿有互相身体的接触,以及相互的关注.格特鲁德认为这些活动能引起在触觉、神经觉的刺激与反馈,并提高自我表达能力和相互合作的能力［8］.另外,音乐舞蹈和音乐游戏活动都能启发身体自然律动的潜能,训练反应能力,提高注意力和相互的合作能力.在治疗中常用的奥尔夫活动有《拍手舞》、《一二三四五六七》、《听信号找朋友》、《摇小船》等.④语言的练习.语言交流是进行社会交往的主要方式.在奥尔夫音乐活动中经常利用日常用语,如人名、地名等,同时也用诗歌、戏剧、故事来进行练习.在孤独症儿童的治疗中儿歌是常被采用的题材.如“月儿弯弯,像只小船”这首儿歌,可以附以各种不同的节奏型,运用不同的声调,让患儿去领会和体验.格特鲁德认为语言的训练,需要各方面的支持,创造一个良好的语言环境,如有想象力的、带有视觉支持和有节奏的语言训练.众多学者研究发现,通过音乐治疗,孤独症患者在交流能力上有所提高,语言功能也有改善.

根据以上理论和研究,本文提出以下假设：奥尔夫音乐治疗方法可以明显改善孤独症儿童在治疗环境中的社会交往能力.本文使用语言交流技能练习、乐器演奏、肢体运动对两名孤独症儿童做个案报告,以观察奥尔夫音乐治疗方法在提高这两名孤独症儿童社会交往方面的作用.

1.对象与方法

1.1对象

在本研究中,我选用两名儿童作为被试.两名患儿均在北京医科大学第六附属医院做过诊断,在其行为特点上都呈现出孤独症症状,特别是社会交往障碍为他们的共同特征.

刘X,男,6岁,语言发音不清晰,缺乏交流性语言,与他人没有交往意识,不听从老师和家长的指导,存在刻板语言和行为.例如,经常无意义的哼唱,情绪不稳时常常自言自语,或反复模仿听过的故事.处于兴奋状态的时候,经常把双手举在眼前晃动.

张X,男,5岁.家长反映一岁之前发育正常,活泼,喜欢与人打招呼.2岁以后,出现不爱与人交流、语言上鹦鹉学舌状；在集体生活中,不能与别的小朋友玩耍,不主动说话,注意力不能集中；在家中基本上不主动提要求,一天中烦躁的时间多,脾气急,哭闹频繁.

相比较而言,刘X的孤独症症状更为典型一些.在本研究的过程中,患儿没有接受其他的治疗方式.实施治疗者为音乐治疗专业研究生,评价者为一名奥尔夫音乐教师.

1.2工具

奥尔夫治疗行为观察表（Bitcon's Behior Checklist for Orff-Schulwerk,BBCO）［8］ 由Bitcon编制.此表格适用于不同障碍群体的评估,可根据个案的具体情况进行扩展和修订.在Bitcon的行为观察表中提到对患者的六项内容评估：创造力、乐器演奏能力、注意力、持久力、态度和情绪、基本认知能力.本文根据两个患儿的主要症状和治疗目标,选择了其中的注意力、持久力、态度和情绪三项进行评估,同时增加了对语言能力评估的内容（主动语言、交流性语言、无意义语言）.注意力包括：与同伴和治疗师目光交流的次数（次数越多越积极）、是否能集中注意力观看别人的表演（集中时间长为好）、患儿是否能专心参加小组里的活动；持久力包括：在小组中轮流参与活动,加入小组的反应,在小组中等待开始；态度和情绪包括：是否愉快的参与活动,是否愿意参与,是否顺从,是否接受领导者的指令.本研究中针对此项的观察项目分别是：听从命令、微笑、肢体接触的次数（次数越多行为越积极）,不适当情绪反应的次数（次数越多代表越消极）.患儿张X的症状中没有无意义语言和不适当情绪反应,所以此两项在治疗中未做观察.

1.3 实施过程及器材

本研究中可使用的奥尔夫音乐治疗方法包括：语言交流技能练习（歌唱、歌谣）,乐器演奏,肢体运动（音乐舞蹈、音乐游戏）.每次治疗过程为45分钟,一周一次.张X的治疗一共为15次,刘X的治疗为17次.每次治疗中由一名助手对他们进行独立行为观察纪录.

语言交流技能练习：语言节奏训练《大西瓜》；歌曲演唱《其多列》；乐器演奏《你好歌》、《再见歌》、《名字歌》；手指游戏.目的是以一种非语言的方式,鼓励儿童参加小组活动.

音乐舞蹈：《拍手舞》、《瓦利斯跳跃》.目的是启发身体自然律动的潜能,训练反应能力,提高注意力和相互的合作能力.

音乐游戏：听信号找朋友；组字,即要求被试用身体摆出不同的数字和汉字；《摇小船》.目的是发展被试对他人的意识,提高相互的合作能力.

器材：国产奥尔夫乐器一套,包括有固定音高乐器（包括音条琴、竖笛、钢琴、吉他）和无固定音高乐器（有皮革类：各种鼓击乐器；木质类：单、双响筒,木棒、木鱼等；金属类：三角铁、碰铃；散响类：沙锤、串铃）.

1.4 评估内容

1.4.1语言障碍 主动语言次数；在没有治疗师提示的情况下,患儿主动表达思想或提出要求（积极行为）；社会交往性语言次数；与他人进行社会交往过程中使用的礼节性语言（积极行为）；无意义语言的次数；患儿反复出现与当时环境无关的、没有任何意义的语言（消极行为）.

1.4.2 情感障碍 目光交流的次数；与他人进行持续两秒钟以上的对视为一次（积极行为）；不适当情绪反应的次数；没有原因的突然发脾气或大笑（消极行为）；微笑的次数；在治疗活动过程中,患儿情感的表达（积极行为）.

1.4.3社会适应能力 听从指令的次数：在治疗师的指令下,患儿所进行的活动（积极行为）；参与活动的时间：在治疗活动过程中,患儿参加活动的时间（积极行为）；注意力集中的时间：在治疗过程中,患儿集中注意力的时间（积极行为）；肢体接触的次数：在治疗过程中,患儿与他人身体上接触的次数,如握手等（积极行为）；不适当情绪反应的次数：患儿突然大哭或大笑,或长时间的重复一个简单无意义的活动,如不停的转圈等等（消极行为）.

1.5统计方法 在每次治疗过程中追踪观察记录.进行t测验和相关分析等.

2结果

2.1刘X行为观察量表评估情况

表1显示,刘X交流性语言反应的次数与治疗的次数呈正相关（r等于0.83,P<0.01）,交流性语言反应的次数从治疗初的0次增加到6次,在前五次治疗中波动较大,从第6次治疗开始趋于稳定,保持在2到3次左右,在第14次治疗的时候上升到一个新的高度.

注意力集中的时间与治疗的次数呈正相关(r等于0.61,P<0.01).在前6次治疗中患儿的注意力集中时间是一个明显上升的趋势,从9分钟增加至34分钟.但是到第7次治疗的时候有一次明显的回落.而第10次与13次治疗之间,上下的波动幅度也是相当大的,直到第14次治疗开始趋于稳定上升,基本保持在30分钟以上.

参与活动与治疗的次数呈正相关(r等于0.68,P<0.01),参与活动从第1次治疗的20%到第4次治疗达到90%,之后一直趋于稳定.

听从命令与治疗的次数呈正相关(r等于0.74,P<0.01),从治疗初的2次增加至10次.其中在第11次治疗时回落到2次,之后趋于较为稳定的状态.

微笑与治疗的次数呈正相关(r等于0.62,P<0.01),治疗中微笑的次数起伏一直是很大的,到了14次治疗后开始稳定上升.

肢体接触的次数与治疗的次数呈正相关(r等于0.83,P<0.01),从治疗初3次增加至8次.

主动语言与治疗的次数呈正相关(r等于0.54,P<0.05),目光对视的次数与治疗的次数呈正相关(r=0.58, P<0.05).

2.2张X行为观察量表评估情况

表2显示,张X的交流性语言反应与治疗次数正相关(r等于0.73,P<0.01),从治疗初的3次增加至7次；注意力集中与治疗次数正相关(r=0.77,P<0.01),从32分钟增加至44分钟；听从命令与治疗次数正相关(r=0.75,P<0.01),从5次增加至10次；目光对视与治疗次数正相关(r=0.89,P<0.01),从3次增加至8次；参与活动与治疗次数正相关(r=0.63,P<0.05),从85%增加至100%；肢体接触与治疗次数正相关(r=0.60,P<0.05),从最初的5次增加至9次左右.从以上分析结果可以看出这几项观测项目都呈现稳定上升的趋势.

3.讨论

本研究中张X属于轻

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为了检测治疗效果对患者在生活中行为的泛化作用,笔者在首次治疗开始前和整个治疗过程结束后让家长填写了北京大学医学院精神卫生研究所的孤独症行为检查表,对患儿生活中的行为进行评价.此结果在本研究中仅作为治疗效果泛化的参考,并不作为诊断的依据.在孤独症行为检查表中,通过治疗前和治疗后显示的数据比较,刘X显示躯体一项的变化尤为显著,患儿从治疗前11分,在治疗后降至0分；交往一项从治疗前16分,治疗后降至10分；语言一项治疗前16分,治疗后降至13分,此项并无明显改善.对照治疗效果分析图,患儿在治疗室中的行为变化与治疗室外的行为变化基本上一致.张X的孤独症行为检查表显示,被试在语言、交往、感觉这三项的变化极其显著,从原先的7分降至0分,但是在自理与躯体这两项上没有变化.张X在治疗效果分析图中,肢体接触一项显示与治疗次数正相关.此项在治疗中与治疗环境外的数据显示有差距,说明治疗中的效果有可能还未泛化到生活中去.

从刘X的治疗效果分析表中可以看出,患儿除了参与活动这一项的变化较为稳定,其他几项观察内容的上下波动幅度都比较大.并且这几项内容是紧密联系在一起的,其中一项的变化可能影响着另一项.该被试基本上从第10次治疗才开始趋于比较稳定的发展.在治疗过程中,刘X的无意义语言一直没有得到很好的改善.患儿即使在集中注意力参与活动的时候,也会有无意义语言的出现,而在他情绪状态不稳定的时候,出现的频率更高.从治疗开始一直到结束,这方面一直未得到很好的改善.笔者也曾与患儿的父母亲进行交流,他们表示这一直是患儿长期出现的主要症状,大概已经持续三年之久,症状时轻时重.在患儿出现无意义语言时,他们采取的方式一般是呵斥,严厉制止,虽然患儿在家长面前减少了无意义语言的次数,但并没有改变其症状,相反会在乘其不注意的情况下,出现更多的无意义语言.笔者曾多次要求家长采取转移注意力的方式,而不是压制的方式,但是未得到很好的配合.所以,对这项的观察结果可以分析两个可能性.第一是奥尔夫的方法在这一方面的干预作用有限,不能很好地干预患儿的无意义语言.第二是由于患儿的家长态度过于严厉,压制了患儿的这方面需要,反而造成患儿更强烈的,而治疗室是让患儿较安全的环境,所以成了他宣泄的一个场所.目前,对音乐治疗干预孤独症患儿无意义语言这一项的治疗效果没有明确的报道,需要做更进一步的研究.

本治疗中,在微笑和主动语言这两项上,两个被试的观察效果有差距.在微笑上,刘X从治疗初的0次增加到3-4次,显示干预的有效作用；张X在此项中从最初2次增加至4次,治疗中的变化并不十分明显.主动语言上,刘X从治疗初的0次到治疗后期增加至3次,患儿行为有了改善；张X在此项中从治疗初期2次到治疗后期4次,中间有多次回到治疗初的水平,治疗效果并不明显.由于两个被试的数据有差距,所以对使用奥尔夫方法改善这两名孤独症患儿微笑和主动语言方面,还需要有更多的研究结果来确定,可能存在较大的个体差异.孤独症儿童虽然有共同的一些症状特征,但是在本治疗中,每个患儿的差异却非常大.一方面患儿表现出的症状在轻重程度上具有差异,另一方面即使程度相当的患儿也有很多不同症状显现.音乐治疗师在治疗活动安排中需要有更强的灵活性和针对性.在音乐治疗方法中,有研究显示鲁道夫（Nordoff）和罗宾斯（Robbins）的创造性即兴演奏音乐治疗方法对建立治疗师与孤独症患儿之间的关系有着很好的作用,患儿在治疗中情绪得到改善,微笑次数增多,并有了与治疗师之间最初的交流［10］.也有治疗师发现通过音乐治疗孤独症患者在交流能力上有所提高,语言功能也有改善［11］.

音乐治疗评估强调以个案为中心、现有相关能力为主的治疗特征,有的评估表偏向以人为本的描述性及实验性的评估,有的评估使用量化数据量表［12］.音乐由于其独特的美感、艺术性,在评估方面有与其他治疗不一样的特殊性.中国现如今音乐治疗的评估基本无前人经验可以借鉴,在美国至今林林总总的评估表,亦未有统一、广泛的实用的评估表.若直接使用其他国家的评估量表,会存在很多问题.在借鉴其他国家现有评估量表同时,个体治疗师如何根据患者的不同情况制定信度、效度兼具的评估量表尚有很大的努力空间.对孤独症患儿音乐治疗的研究还任重道远,正如奥尔夫音乐治疗师格特鲁德•,奥尔夫所说：治疗师在治疗最开始时是没有固定目标,至少不是先前预见的.有责任心的治疗师应为每个患儿设定个体的目标,什么时候达到了,再制定更远的目标.就像在一条迂回曲折的道路上,治疗师把握着方向,与患儿紧紧联系在一起,伴随着走在所有的弯路和旁道上 .