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摘 要 ：本文重点论述了异地就医报销程序及异地就医看病难、报销周期长、参保个人负担过重等问题,建议国家尽快出台相关政策实行全国医疗保险统筹,建立异地就医结算制度.
关 键 词 ：社会保险 异地就医 直接结算
一、异地就医的基本概念
异地就医是指参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医行为.
二、产生异地就医的原因
我国已进入老龄化社会.老人因投靠子女、旅游、探亲等原因扩大了流动的空间.特别是在新疆地区,解放初期全国各地青年支援新疆建设,到现在他们都步入老年,其中一部分人员退休后回到原籍定居,也增加了异地就医的病员数量.其二,我国城镇化进程不断加快,流动人口加大,异地工作人员增多,也是产生异地就医的重要原因之一.其三,卫生资源配置不平衡,也会产生异地转诊就医的问题.
三、报销必备条件
下列参保人员发生需要由基本医疗保险统筹基金等支付费用的异地就医,应当向参保地社会保险经办机构申请办理异地就医手续.一是长期异地参保人员,包括异地安置退休人员、长期异地生活、工作、学习的参保人员；二是需要异地转诊的参保人员；三是异地急诊抢救或急诊住院治疗的参保人员；四是其他符合参保地规定的异地就医参保人员.
四、选择定点医院
长期异地参保人员,需要按参保地规定办理长期异地就医登记,并在就医地选定选择5家不同等级的定点医疗机构就医.
五、报销申报材料
第一,住院需提供：《医疗费用申报单位确认表》、（有财政监制章）、费用明细汇总单（每页上加盖医院医保办或医务处公章）、出院证、医院级别证明、完整的住院病历复印件（包括病案首页、出院记录、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查化验报告单）、医保号并填写参保人员申报零星医药费用登记单.
第二,门诊特殊慢性病需提供：《医疗费用申报单位确认表》、、处方（单病单处方,处方上每种药品标明单价,检查化验项目需附报告单）、医保号并填写参保人员申报零星医药费用登记单.
第三,异地安置人员除上述材料外还需提供《新疆维吾尔自治区区级单位基本医疗保险异地就医人员登记表》复印件.
第四,转诊转院人员除上述材料外还需提供自治区社会保险管理局医保中心转诊转院登记备案证.
六、医保审核
医保中心接收报销资料后,按照三个目录（药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目目录）由专人进行审核.审核过程十分复杂,要根据医院的等级计算出起付线、先行自付、统筹段自付、全额自付、大额段自付、床位费、统筹基金支付、大额补助支付、公务员补助支付、参保个人支付等费用.
七、财务结算
医保审核后内部移交到财务部门进行支付,并通过银行将报销基金（由医疗保险基金支付的部分）转入到参保人员单位账户内,基金到账后再由单位打入参保人员内,一个完整报销程序才算完成.
八、存在的问题和缺陷分析
1.异地就医只能回原参保地报销,医疗费用先由个人全额垫付,参保人员负担过重、报销所需要的资料繁琐、报销周期长、经济压力大
例如我单位有一名退休职工在南京市长期居住办理了异地安置,今年5月6日至11日因病在南京市住院治疗,住院费用10784元,全部先由本人垫付,垫付的住院费用就相当于他本人三个月的退休工资.6月7日将住院资料从南京市寄到单位,因缺少病历又通知本人到医院复印,6月底将病历复印件邮寄来单位,因医保中心每月23号以后不再收资料,只有等到7月初报到医保中心审核, 8月15日从医保中心结算回来,9月初报销基金8620元才从医保中心账户打入到单位账户,再由单位财务人员打入本人内,从住院垫付到药费报销整个周期大约4个月时间.另外还有在南京市属于三个目录内的,在参保地就不一定属于三个目录内,这次住院不在目录内的全自费费用就达到1310多元,再加之起付线、统筹段内自付等由个人承担的费用总计2164元,本单位还有公务员补助,如没有公务员补助,个人承担的更多,负担更重.
还有我单位在珠海市安置退休人员反映,我区实行的单病种单处方在珠海市看门诊慢性病太麻烦,他有三种慢性病,当地医院各病种都是分科的,他每次开药在一个医生那里开三种慢性病药,医生都会拒绝,他就每次挂三个号,一个普通号挂号费就是7元,三个号21元,无形中就加重了经济负担,每次报药费还要填写确认表,都要在当地医院的医保办公室盖章,对老年人来说,特别麻烦和辛苦.
本单位还有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地异地居住的退休人员,占退休人数的10%左右,他们都有二三种以上的慢性病,平时门诊慢性病报销周期也都在2个月以上,对他们个人来讲异地看病难、看病贵、报销周期长、手续繁琐、个人垫付资金大、负担重等是个现实问题,他们都盼望着国家能早点实现全国医保一卡通.
2.对医疗保险制度严肃性的影响和制度监管漏洞
第一,全国各地基本医疗保险实行的是属地化管理,统筹层次低、就医政策不统一、报销比例不一样、三个目录也不同,所以审核难度大、速度慢,工作人员劳动强度大.第二,参保人员到异地就医,容易遭到异地医院过度医疗,无法进行监管.第三,参保人员在异地就医的情况无法进行有效身份核实,可能会出现冒名顶替、弄虚作假、骗保等现象发生,因此将造成医保基金的大量流失.
九、制度建设建议
第一,国家应当投资构建更大的医疗保险管理计算机网络平台,开发和安装为各统筹地区参保人员异地就医及结算医疗费用的应用软件.
第二,统一各统筹地区医疗机构的结算办法,尽快建立全国医疗统筹机制,实行全国参保人员就医“一卡通”.
第三,各地医保部门异地就医结算手续应该统一,医疗机构提供的医疗费用结算清单和格式也应该统一,以促进异地就医结算程序的标准化,使异地就医结算顺畅运转.
第四,各医疗服务机构和医疗保险之间的信息传递需要全国通行,以记录和处理参保人的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容,方便参保人员享受基本医疗保险待遇.
十、展望未来
目前,新疆各地州（市）持新的社会保障卡（一卡通）的参保人员,到乌鲁木齐市看病（相互之间实行双向异地就医）,就可以刷卡报销（即时结算）了,并且全区已印制了全国通用的社会保障卡（一卡通）,各地社保经办机构正在加紧进行参保人员社会保障卡的印制发放工作,为实现全区乃至全国医疗保险社会统筹打好基础工作.按照自治区工作目标,2012年重点实现其他地（州、市）职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员在乌鲁木齐异地住院以及全区范围内异地普通门诊、异地药店购药的即时结算.2013年实现全区范围内相互之间异地就医即时结算.
现在异地就医等问题已引起各方面关注,国家卫生部长陈竺在召开2012年期间对记者明确答复,2020年一定实现全国医保统筹和医保看病直接报销,期盼这一天早日到来.
本人是事业单位的社会保险经办人,从事社会保险工作多年,根据工作经验总结了上述内容,如有不妥之处,敬请内业人士批评指正.建设和完善全国范围内的医疗保险大统筹是我们的共同期待.