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一、前言
在建立适合一国国情的医疗保障制度时,既不能忽视效率保证完全公平,也不能只重视效率忽略公平,合理的医疗保障制度应该是在社会认可的公平基础上适当引入市场效率机制.在中国经济体制改革过程中,医疗卫生领域中出现了“市场化过度”和“市场化不足”并存的情况,也即经济学上讲的“市场失灵”和“政府失效”双重因素.“市场化过度”是指一些本应由政府承担提供的服务和产品(主要是一些“公共产品”和“准公共产品”)转由市场提供,由于这些物品本身存在的非竞争性、非排他性以及正的外部性等特征,仅靠市场无法有效提供,并且会加剧医疗保健的不公平性.“市场化不足”是指政府提供了本应由市场提供和分配的服务和资源.政府在卫生领域同时存在着“缺位”和“越位”两种情况,未能担当起维护城乡卫生发展的公平性的责任.
二、福利经济学定理
福利经济学第二定理认为,给定适当的初始禀赋,任何帕累托有效的结果,理论上都可以通过竞争性市场来实现,即禀赋再分配与竞争性市场结合能产生既公平又有效的结果.图1是福利经济学第二定理的埃奇沃思盒状解释图,利用两个人经济世界的假设,通过两个人之间的交易,可以清楚地表达帕累托效率的概念.假设有两个社会成员A、B,有两种总量固定的商品1、2,A对商品1、2的偏好用向下倾斜且凸向原点OA的无差异曲线来表示,相反B的无差异曲线是反转的,以OB为原点,越靠近图的左下角的无差异曲线代表的效用水平越高,在盒状图中,帕累托有效率的点是二者无差异曲线的切点,在切点上不可能有任何可以改进而不损害任何人的利益经济学改进,将所有的帕累托有效的点连接起来构成的曲线称为“契约曲线”,图中的OA、OB点虽然看来是不公平的,但仍然是帕累托有效的.
卫生资源是一种稀缺资源,任何一个社会都需要考虑如何利用有限的资源提高居民的健康水平.世界卫生组织曾指出,要达到较高的健康水平,仅靠经济发展是不够的,重要的不仅是国家在卫生事业上投入多少钱,更在于如何根据健康需要,公平、有效地配置这些资源.按照帕累托效率方式分配进行医疗资源的分配时,社会上很多人对这种分配结果感到不满意,因此在对医疗资源进行分配时还要考虑效率以外的因素,最主要的因素就是公平.对健康公平的关注经常集中在人们是否得到了他们需要的卫生服务上,Mooney（1992）对健康公平的定义为一种机会的均等.Rawls从另一个角度提出了社会公平的概念,公平的基本原则是社会选择应该站在不受特殊利益集团影响的立场上做出,抛开我们已有的生活利益,我们才有可能对社会公平的原则达成共识,在我们不知道自己将成为什么样的人的时候,我们会假设自己是最糟糕的人,我们只会赞成能够使状况最糟糕的人得到最大利益的社会公平理论.
黄有光（2005）认为单纯追求效率可能导致不可接受的收入分配不平等问题,在此情况下,社会就会愿意以牺牲一部分效率为代价,来提高收入分配的平等程度.植草益（1992）从规制经济学角度认为经济社会的评价标准不仅仅是资源的配置效率,而且必须考虑收入分配的公正性,经济社会要根据一定的价值判断标准,对收入分配的公正问题给予必要的政策考虑,社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向,以及参与和干预经济主体的活动是十分必要的.
三、中国医疗制度的福利学分析
1952年6月,政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》,确定了我国实行公费医疗制度及其范围.与此同时,国家也颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》,确立了劳保医疗制度,以解决产业工人的医疗保健问题.这是国家为保障国家工作人员、企业职工生活与健康而实行的通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗、预防服务的一项国家医疗保险制度,这一时期的医疗保健制度与社会医疗保险都是通过一定的途径筹集医疗保健经费为享受人群提供最基本的医疗保障（刘丽杭,1999）.在中国农村几乎85%的村庄都有由赤脚医生负责基本医疗和预防的卫生诊所,乡镇一级有负责指导和监督赤脚医生的卫生站,县卫生局负责全县的卫生计划与监督,医疗卫生费用由政府、公社、患者共同承担,政府负担各级国家卫生工作人员的工资和部分医疗设施的运行费用,患者承担医药费和治疗费,几乎所有的农村居民都以合理的成本获得了基本的医疗保障.中国农村卫生体系的成功强烈地影响了基本医疗卫生服务模式的发展,多年来一直主导着其他国家卫生政策的制定与实施(Ger鄄aldBloom等,1997).在城市推行的公费、劳保医疗,在农村推行的合作医疗制度,为居民提供了比较有效的医疗保障,城乡居民的健康水平都有很大提高.这一阶段的医疗保障的覆盖面广,无论农村、城市居民基本都满足了基本的卫生需求,公平性比较高.
建国初期的医疗保障制度符合经济与社会发展的需要,效率也比较高,因此提高了整个国家居民的社会福利水平,随着医疗系统的运行,医疗保障系统的效率开始下降.刘丽杭（1999）认为造成医疗系统下降的原因有：⑴缺乏有效的费用制约机制；⑵社会化程度低.GeraldBloom等（1997）认为由于医疗机构的报酬是根据医疗人员的工资与递增的非工资成本的预算确定,卫生服务管理者很少有动机提高效率,医疗机构通过与政府“谈判”来获取更多的补贴,不是一种反映需要的分配方式.对医疗供给方由于缺乏必要的经济激励机制,造成医疗服务水平与效率低下；对需求方而言由于缺乏必要的预算约束,存在资源浪费与过度消费现象,这种情况下虽然达到了公平,缺乏必要的竞争机制使医疗保障制度很难达到帕累托效率,然而,高度公平医疗保障下的社会福利的效率损失却超过了公平带来的社会福利增加.这个时期的成功之处在于在实现了医疗服务资源的初始禀赋的公平分配,不成功之处在于没有实行适当的市场机制以提高整个系统的效率,根本问题是“市场不足”,因而社会资源的分配虽然位于社会认可的公平区域,没有出现帕雷托效率.
改革开放后中国原有的医疗保障体系逐步解体,国家医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹与个人账户相结合,结果除国家机关与事业单位的工作人员依然享有较高程度的医疗保障外,企业职工的医疗保障主要依赖于企业的经济效益.农村由于农业集体合作制的消失、地方政府财政自主权力的扩大等原因,除少数地区外,改革开放前建立的农村合作医疗制已经消失了,绝大部分的农民不再享有任何的医疗保障.由于国家逐渐减少了对医疗机构的补贴,医疗机构由公益型组织转变为盈利性组织,医疗机构的行为模式也发生相应转变,GeraldBloom等（1997）认为政府主导思想的改变导致公共卫生机构不再被看作是纯粹的社会福利机构而是经济实体,公共卫生机构筹资政策改革的结果是政府不再全部负担这些机构的运营成本,收费成为这些机构的收入来源,政府对公共卫生机构改革的目标就是要提高它们的运行效率,减轻政府的经济负担.但改革目标预期结果没有出现,政府过分强调了收益来源问题而没有注意到影响医疗机构行为方面的因素,由于公共卫生提供者转化为经济主体后的逐利行为,扭曲了公共卫生的供给,改革的目标是提高社会卫生资源的利用效率,结果社会公共卫生资源的整体效率降低了.如全国医疗机构服务量呈明显下降趋势,2000年与90年代初相比：医疗机构年门、急诊总量由26亿下降到21亿,平均每个医生负担门诊量下降27%,负担住院日下降34%,医院病床使用率由81%下降到61%(饶克勤,2005).第三次国家卫生服务调查发现我国城乡居民卫生服务需要量增加,但医疗服务的利用明显下降,2003年患病人次数为50.8亿,比1993年增加7.1亿,而因病就诊人次数为48亿,减少5.4亿.
居民的健康公平性在城乡之间、贫富之间的差距有逐渐扩大的趋势.在中国的30个贫困县,1979年70%的村都有至少一个卫生所,1993年只有55%的村还存在卫生所,而城市的医院数量从1980年的9478个增加到1995年的14771个；贫困线以下的9700万人只有不到三分之一得到了社会救济,而得到的救济款也很少用于医疗（GeraldBloom等,1997）.低收入人群、贫困农村居民卫生服务可及性较差,城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗4.0%、劳保医疗4.6%、购买商业医疗保险占5.6%,没有任何医疗保险占44.8%；而在农村,参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%.患者未就诊、未住院、未采取任何治疗措施的门诊患者中,38.2%是由于经济困难,应该住院而未住院患者中,70%也是由于经济困难.
YuanliLiu(1999)等研究表明,与日益增长的收入差距和卫生服务利用差距有关,中国的城乡居民健康状况在经济转轨期间的差距在不断扩大,农村居民的医疗保障覆盖率的急剧下降.Wagstaff(2005)认为,中国农村有利于富裕地区的健康保险覆盖面的不公平现象扩大的很大部分原因在于境况较好的农村在成功地防止合作医疗保险机制的崩溃方面做得比较成功.聂春雷等(2004)研究发现,发达地区的医疗机构数目虽然少,但医疗机构的规模大,发达地区每千人口卫生人员、床位数量比落后地区多,并且随着经济的不断发展,发达地区与落后地区卫生人力资源的人均占有差距有增大的趋势.胡琳琳（2003）等利用城乡疾病模式的差异分析后认为,疾病模式在城乡之间呈现不同的特点,城市地区的居民已经基本完成了疾病模式转变,其面临的卫生问题更多的是“后医学时代”所要解决的问题,农村地区,主要是经济欠发达的三、四类农村,仍旧处在疾病模式的转变过程中,表明城乡在卫生服务和居民健康水平方面是不平衡的,农村居民处于不利地位.
这一时期不但中国的医疗保障制度社会公平性降低了,而且效率的提高也没有取得预期效果,这种社会选择位于埃奇沃思盒状图的不公
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平区域部分,并且偏离帕雷托效率曲线,社会福利损失既有效率损失,又包括社会不公平分配带来的社会成本等损失,这一时期的医疗保障制度不但存在“市场失灵”,而且存在着“政府失效”.四、结论
通过对中国医疗保障制度改革历史过程中的福利经济学分析,我们认为医疗保障具有很强的公共产品属性,需要政府提供足够的公共开支,需要政府建立完善的公共医疗保障满足大多数人的基本医疗需求,同时资源有限性与需求无限性决定医疗保障必须选择建立适合国情的制度体系.改革前的中国医疗制度说明医疗并非像国防那样是完全的公共产品,因此需要引入市场机制以提高卫生资源的使用效率,从短期来看,随着政府在医疗方面公共开支的增长,民众似乎可以享受到价格上的优惠,从长期来看,一个垄断的医疗市场必然带来服务质量的下降和价格的上升.即使是政府提供的那部分医疗资源,也可以在一定程度上采取市场化的运作模式,这将提高医疗服务质量和资源配置效率,从而降低医疗价格,提高全社会的福利水平.
中国的经验表明卫生事业没有随着经济的发展而发展,降低政府在公共卫生服务中的角色可能导致整个卫生系统运行效率的下降（YuanliLiu等,1999）,国家要重新制订和完善医疗系统改革,既不能使医疗机构消极地适应经济和机构的改革,也不能盲目地引进国外发达国家的经验（GeraldBloom等,1997）.具有准公共产品性质的医疗保障制度的建立完全依靠市场会存在着市场失灵,而完全依靠政府也会存在政府失效,要建立合理的医疗保障制度需要市场与政府的结合,明确政府主导与市场机制相结合,充分发挥两者在不同卫生领域的职能和作用,政府在保障公平的基础上利用市场解决效率问题才有可能使卫生资源的运行效率达到或接近帕累托效率.这一方面有利于解决市场失灵问题,另一方面可以保护弱势人群,促进社会公平.
（作者单位：西安交通大学经济与金融学院中原信托投资有限公司）