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摘 要 目的:总结急性踝扭伤后不同类型距骨骨折的治疗方法.方法:1998年5月～2009年1月收治急性踝扭伤后不同类型距骨骨折患者38例,38例患者中予以保守治疗21例,手术治疗17例.31例得到随访.结果:31例随访26～78个月,平均46个月.其中优14例,良13例,可3例,差1例.结论:对2期,3期病变早期发现,手术治疗效果好,超过1年,病史长等手术效果差.
关 键 词 距骨 骨软骨骨折
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.116
由于认识不足和检查方法的局限,距骨骨软骨骨折病例容易漏诊.笔者自1998年以后,对磁共振诊断距骨软骨骨折患者分别应用保守治疗、手术治疗、微创关节镜等治疗方法,获得了较为满意的疗效.现总结报告如下.
资料与方法
1998年5月～2009年1月收治急性踝扭伤后不同类型距骨骨折患者38例,其中男32例,女6例.年龄22～46岁,平均31岁,致伤原因交通肇事17例,扭伤21.按Berdt和Hardy分期,1期14例,2期7例,3期14例,4期3例.
诊断方法:踝关节正,侧位片及踝穴位片.CT及MR.
治疗方法:对1、2期病变21例采取石膏外固定4～6周,半年无效改行手术治疗.本组21例18例减轻或治愈,3例半年后行软骨下骨内钻孔手术治疗.对3,4期病变采取手术治疗.手术入路,外侧OLT采用经踝关节前外侧入路,必要时切断腓骨.内侧OLT采用经踝关节前内侧入路,必要时切断内踝.对<1cm骨块手术取出,消磨杯口状缺损区,在软骨下骨内钻孔.较大骨块用可吸收螺钉固定.>15cm的软骨损伤或已有囊性改变可行马赛克骨软骨移植[1]168.
疗效评定标准:①优:仅有轻微疼痛症状,日常生活无影响,②良:平时活动无影响,剧烈活动疼痛明显,③可:平时活动既有疼痛,不能做剧烈活动,④差:活动明显疼痛,走路困难.
结 果
31例患者随访26～78个月,平均46个月.其中优14例,良13例,可3例,差1例.
讨 论
距骨骨软骨骨折由足内翻位损伤所致,属于关节内骨折.暴力由胫骨远端关节面穿过关节间隙经距骨顶部关节软骨至据骨软骨下骨而造成距骨顶部骨软骨损伤.多位于顶部前外侧或后内侧,背屈内翻造成外侧损伤,跖屈内翻多形成内测损伤.内测骨折较深,形成杯口样缺损,外侧骨折块多为薄片状,形成槽型缺损.诊断中单纯正侧位片踝关节X光不易发现,寻找距骨顶部病变背屈位踝穴X光线片有利于观察外侧病损.跖屈位踝穴片有利于观察内测病损.CT可较早地显示病灶中的死骨,囊性变及不明显的骨质密度变化.许多X线2期病变经CT检查确认为3期.但与X线一样,CT难对1期病变做出诊断.MR可准确显示病变的位置和范围,重要作用是可评估骨折块的稳定性(稳定病变指完整的关节软骨借纤维或纤维软骨与下方骨组织牢固相连,非稳定病变,骨折块与杯口状之间充满关节液和肉芽组织).
有关软骨病变的病病因目前仍存争议,尚无研究能证实发生于距骨顶或其他关节软骨表面的OLT的确切病因.依照Berndt和Harty的研究,在创伤发生时,例如扭伤,最常见的是外侧软骨损害,它可导致距骨顶的经软骨或骨软骨骨折.对外侧软骨损害来说,创伤致病学说最可信,即急性创伤或持续超负荷应力引发的“为创伤”均可以导致软骨损害.但内侧软骨损害的病例与创伤因素的关系却不很密切,OLT多不是由单一的已知因素造成的.其他因素包括激素失调、内分泌和遗传因素、应用激素、酗酒和“体质”异常.
很多参考文献中,常用各种词汇和术语来定义距骨顶软骨或骨软骨表面的病理性损害,如经软骨骨折、骨软骨骨折、距骨顶骨折、剥脱骨折、OCD等.这些均反映了对该病的发病机制仍不清楚,也表明作者们的观点不同.但Ferkel认为距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of the talus,OLT)是最好的命名[2].该命名既可避免对病变发病机制和病因引起误解,又可以阐述由炎症,创伤,微创伤,先天原因,家族遗传或其他原因引起的软骨表面的塌陷和分离,以及是否累及其被覆的骨组织.
Berndt和Harty于1959年对软骨下层的骨组织进行观察,通过对踝关节平片的表现进行描述,提出分期方法.1989年Anderson提出了MR分期.1993年,Ferkel和Sgaglione提出CT分类方法.
非手术治疗包括限制运动,减少活动或在保护下活动,有学者应用透明质酸类药物关节内注射,尚未证明有确切疗效.手术治疗[1]169急性损伤可根据Berndt分型选择治疗方法.无症状的1、2、3型损伤可先予以观察.有症状的1、2型损伤行非手术治疗.1型损伤为限制运动,减少活动.2型损伤可用小腿石膏固定6周.3型损伤仍有争议,Canal认为内侧损伤可先用小腿石膏固定6个月,如症状持续再行手术治疗.4型损伤应行手术治疗.手术采用切开或关节镜下完成.<1cm损伤切除软骨,必要时切除软骨下骨块,缺损区钻孔.大的骨块可用可吸收钉固定.软骨下骨的坏死囊变,经距骨颈部植骨.有症状慢性损伤,需行手术治疗.较小的表浅软骨损伤,可去除软骨,软骨缺损区钻孔.>1.5cm的软骨损伤或已有囊性改变可行马赛克骨软骨移植和自体软骨细胞移植.
对于急性损伤早期就诊患者,及时休息、制动,1、2期甚至3期患者往往都能达到满意和或可接受效果,疼痛明显缓解或减轻.就诊晚、病史长超过0.5年以上,往往延误了手术治疗时机,治疗效果差.