宫颈腺样囊性癌伴鳞状细胞癌的临床病理特点文献复习

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【摘 要 】 目的：探讨宫颈腺样囊性癌合并鳞状细胞癌的临床病理特点及鉴别诊断要点.方法：应用组织学及免疫组化对1例宫颈腺样囊性癌伴鳞状细胞癌进行分析并复习相关文献.结果：宫颈腺样囊性癌伴高分化鳞状细胞癌,癌组织侵及宫颈全层及宫颈管内口,宫腔、双侧附件及盆腔淋巴结未见肿瘤.结论：宫颈腺样囊性癌伴鳞状细胞癌非常罕见,具有独特的组织学及免疫组化特点.

【关 键 词 】 腺样囊性癌； 宫颈肿瘤； 病理学； 免疫组组织化学

中图分类号 R737.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）16-0162-03

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）,是一种具有筛状或圆柱瘤样结构的恶性肿瘤,多起源于涎腺,发生于宫颈的腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma of cervical）,较为罕见,约占宫颈腺癌的1%.笔者报道1例宫颈腺样囊性癌伴高分化鳞状细胞癌,并结合文献对其临床特点、组织学形态及免疫表型进行讨论.现报道如下.

1.病例介绍

患者,女,62岁,绝经15年,无明显诱因不规则流血1个月以上,鲜红色,量少,无下腹痛,无便血,无尿频、尿急、尿痛,无头晕、乏力等不适,无肛门坠胀.宫颈活检病理提示：宫颈恶性肿瘤,考虑为癌,宫颈管鳞状上皮状瘤部分伴恶性（高分化鳞状细胞癌）.入院后,患者无异常.B超检查,子宫颈肌层（接近宫颈外口处）回声不均匀,内见范围20 mm×13 mm×16 mm低回声区,并见多点稍强光斑,低回声区边缘边界不清.妇科检查：外阴发育正常,通畅,前穹隆、左侧穹隆部消失,后穹隆、右侧穹隆变浅,未触及结节,宫颈表面见一外生型菜花样肿物,约3.5 cm×3.5 cm×2.0 cm,质硬,触之渗血,宫体前位,萎缩,质硬,活动好,无压痛,双侧宫旁软,弹性好,双侧附件未扪及明显包块.肛诊：直肠黏膜光滑,指套退出无血染.左侧骶韧带稍增粗,质软,弹性好,右侧骶韧带未见异常.临床诊断：宫颈癌IB1期.逐进行全子宫、双附件及盆腔淋巴结清扫术.术中检查：宫颈见病灶约3.5 cm×2.0 cm×1.5 cm,大部分位于宫颈左侧壁,病灶浸润颈管间质>1/2,质硬,宫体萎缩,内膜光滑,薄.双侧附件外观未见异常病灶.盆腔清出数个肿大的淋巴结,质软.术后行20 d化疗,一般情况良好.肿瘤标本为10%的固定,石蜡包埋切片,HE染色.免疫组化用EnVision两部法,高温高压抗原修复,所选一抗CK、CK5/6、CK（H）、Vimentin、CD117、p63、Collagon Ⅳ、Bcl-2、EMA、P16、Syn、NSE、CD56、ER、PR、Ki-67、P53均为鼠抗人单克隆抗体,均置于福建迈新公司.所选特染试剂PAS购于厦门迈威生物科技有限公司,操作按说明书进行.

2.结果

2.1 肉眼观察

全子宫、双附件及盆腔淋巴结清扫标本,子宫大小7 cm×

6 cm×3 cm,宫颈管长3 cm,外口直径2.5 cm,带部分壁组织,宫颈内口见一赘生物0.5 cm×0.4 cm,宫颈外口见菜花状肿物,切面灰白,肿物侵及宫颈全层,直径达1.5 cm,宫腔深4 cm,内膜厚0.1 cm,肌壁厚2 cm,未见肿物.双侧附件均未见异常,盆腔淋巴结清扫术共检淋巴结6枚.

2.2 镜检

宫颈肿物有两种成分组成,一种是腺样囊性癌的成份,癌细胞组成管状、筛状或巢状结构,部分腺腔内见淡蓝染的分泌物,个别腺腔内见淡红色分泌物.癌细胞大小较一致,核圆形或卵圆形,可见核仁,胞浆红,部分透亮,偶见核分裂像.位于宫颈全层,主要位于宫颈深部2/3层.另一种高分化鳞状细胞癌成分,癌细胞组成状或巢状结构,癌细胞呈铺砖样排列,见角化珠及单个细胞角化,癌巢可见坏死,主要位于宫颈表面或浅肌层（宫颈上皮下约1/3层）.

2.3 免疫组化

腺样囊性癌中基底上皮样细胞CD117（+）,CK5/6部分（+）,Bcl-2（+）,肌上皮样细胞P63（+）,基底膜Collagon Ⅳ（+）；鳞状细胞癌成分CK5/6,CK均（+）,EMA（+）.

3.讨论

3.1 组织学特点

腺样囊性癌是涎腺中常见的恶性肿瘤之一,近年来有发生于乳腺、头颈部等部位腺样囊性癌的报道,但宫颈的腺样囊性癌比较罕见.宫颈腺样囊性癌在形态上与涎腺腺样囊性癌相似,临床最常见的症状为宫颈肿物,呈实性包块,浸润性生长.可有疼痛.组织学上主要有3种结构,即小管状（图1）、筛状（图2）和实体型（图3）结构.筛状结构是腺样囊性癌最具特征的,最典型的结构,它有两种类型,一种为假性腺腔,是由形态单一的细胞呈条索样环绕形成腺样的腔隙,可呈同心圆样排列,腺腔大小不一,腔内充满颗粒状的嗜碱性物质,PAS染色为阳性.假性腺腔的腔内面可含有基底膜样成分,免疫组化Collagen Ⅳ可勾勒出腔内面的基底膜成分.腺样囊性癌筛孔状结构中,大多数都是假性腺腔.另一种是真性腺腔（图4）,数量少且较小,常含有嗜伊红的分泌物.当假性腺腔和真性腺腔同时存在时,腺样囊性癌的诊断就比较明了了.同时腺样囊性癌的筛孔状结构容易侵犯神经周围间隙（图5）,故临床可有疼痛的表现.小管状结构的组成细胞与筛孔结构相似,肿瘤细胞环绕形成小的囊样腔隙,腔内也可见颗粒状的嗜碱性物质.实体型结构,是肿瘤细胞组成大小不一的实性结构,呈巢状,圆形或岛状.肿瘤细胞形态与筛状和小管状细胞相似.腺样囊性癌可以呈小管状型、筛孔型或实体型生长[1],但大多数以混合性生长方式最多见.

3.2 免疫组化表型

腺样囊性癌的肿瘤细胞类型有多种,包括基底样细胞、上皮样细胞、肌上皮细胞.肿瘤细胞大多为基底样细胞,胞质较少,细胞核圆形或卵圆形,染色质粗块状,部分见核仁.在真性腺腔表面,常见核圆居中,可见明显核仁,胞浆红染丰富,较基底样细胞略大的上皮样细胞.基底样细胞和上皮样细胞的CD117（+）（图6）,CK5/6部分（+）,Bcl-2（+）（图7）.CD117是腺样囊性癌的特征性抗体,几乎在腺样囊性癌中都会特征性的表达[2],影响腺样囊性癌的预后.Bcl-2在腺样囊性癌中也会阳性表达[3].CK5/6部分（+）CD56,syn,NSE均为（-）,提示基底样细胞来自多潜能的储备细胞,而非来自神经源性的肿瘤[4].在基底样细胞的周围可见散在分布的肌上皮细胞,部分筛状或实性结构周围肌上皮可消失,P63部分（+）（图8）.在肿瘤各种结构的周围胶原纤维很丰富,Collagon Ⅳ（+）.部分真性腺腔内CollagonⅣ（+）.P16及人状瘤样病毒（HPV）均（+）.文献[5]报道,宫颈腺样囊性癌与HPV感染有关,认为它是一种与年龄相关的性传播疾病.文献[6]记载腺样囊性癌还可表达激素受体,但本例病例的ER、PR均为（-）,可能因有关的腺样囊性癌的报道例数有限,目前的认识还不够. 3.3 鉴别诊断

（1）黏液表皮样癌：该肿瘤也为恶性肿瘤,病变大体也为分界相对清楚的包块,但多见含有黏液的囊性区.镜下黏液表皮样癌主要有产黏液细胞、透明细胞、中间细胞和鳞状细胞构成,之间有移行的关系,而本例为腺样囊性癌合并高分化鳞状细胞,两种成分是相对独立的,大体为实性,且免疫组化CD117特征性（+）.（2）腺样基底细胞癌：腺样基底细胞癌临床症状多不明显,镜下由巢状或条索状分布的小细胞构成,瘤细胞呈均匀一致的卵圆形,癌巢周围呈栅栏状排列,没有肌上皮分化及基底膜样物质,常伴有CIN.免疫组化染色P63,Collagon IV（-）.Shima等[7]亦支持这一观点.对而腺样囊性癌可伴有鳞状细胞癌,但多表现为不规则出血,且肿瘤细胞中有肌上皮样细胞,基底膜样物质丰富.（3）小细胞癌：肿瘤细胞小圆形,胞质稀少,胞核深染,可呈结节状,小梁状或条索状排列,核分裂像多见.可伴有鳞状细胞癌.免疫组化CD56、syn、NSE均为（+）.腺样囊性癌多呈筛状结构,核分裂像少见,免疫组化CD56、syn、NSE均为（-）.

3.4 预后

文献[8]认为宫颈腺样囊性癌具有高度侵袭性,预后较差,易发生淋巴结及远处转移,临床确诊后平均生存期仅为7个月.个别患者可获得长期生存,其原因可能：（1）无淋巴结转移及脉管侵犯；（2）细胞分化好,病理分裂象少；（3）肿瘤的生长方式主要为小管状或筛状结构.文献[9]报道在一项研究中,小管状肿瘤的复发率为59%,典型筛状病变的复发率为89%,实性型为100%,所以无论腺样囊性癌的镜下分化程度如何,临床都选择根治性手术.术后加放疗或化疗.Nishida等[5]曾报道1例Ⅲb期宫颈腺样囊性癌患者放疗后治愈.本例患者宫颈腺样囊性癌合并高分化鳞状细胞癌,采取全子宫、双附件及盆腔淋巴结清扫术,病理形态以小管状或筛孔状为主,核分裂像少,未见淋巴结转移,术后行20 d化疗,随访9个月,一般情况良好.因此早发现,早期治疗能够提高宫颈腺样囊性癌的生存率.