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支持专家/东南大学医疗保险系主任
张 晓
采访/本刊记者 夏叶玲
数据：
截至5月26日,保险业接到人寿保险接报案1457件,被保险人死亡1259人,伤残47人,已支付赔款1814.8万元；健康保险接报案538件,被保险人死亡47人,伤残114人,已支付赔款8.2万元；意外伤害保险接报案2.35万件,被保险人死亡1.24万人,伤残1199人,已支付赔款5158.7万元.
背景资料：
中国保监会出台“八项应急指引”
地震属于巨灾,保险业通常把地震作为保险除外责任.但此次汶川地震,中国保险业以社会责任为重,将地震造成的被保险人员伤亡列入保险赔偿范围.中国保监会已出台《保险业抗震救灾人身伤亡给付服务八项应急指引》,作为重灾区应急情况下使用.这八条指引包括：
①进行无保单受理；
②放宽明要求；
③取消定点医院限制；
④合理确定伤残给付条件,尽早给付；
⑤延长保单交费宽限期；
⑥免除相关应收费用；
⑦提供优惠利率保单贷款；
⑧根据客户需求提供延伸服务.
（以上信息来源于中国保险监督委员会网站）
“5.12汶川特大地震”对人民的生命和财产造成了巨大损失.灾后,灾区群众处在巨大的悲痛之中,急需社会各界从心理上、精神上、资金上、物资上给予支持.保险服务对安置受灾群众、帮助灾区群众恢复生产生活和维护社会稳定有重要作用.国务院提出把保险理赔作为安置资金的重要渠道之一.
然而,此次地震破坏力巨大,很多参保者的保单、、户口证明等重要资料多被损毁.面对如此严峻的灾后保险理赔形势,灾区群众们怎样才能顺利获得保险赔偿,使灾后重建得到有力支持呢.本刊就大家关心的保险理赔细则采访了东南大学医疗保险系主任张晓.
无保单理赔
大众医学：此次地震导致很多被保险人的保单等重要文件被毁,在没有保单的情况下,理赔如何进行?
张 晓：在中国保监会的指导下,很多保险公司此次开通了绿色通道,包括无保单理赔.保监会指出：“对因灾造成的有效保单灭失或损毁的,如果申请人提供的保单基本信息与保险公司信息库相吻合,进行无保单受理.”这一举措在技术上是有保障的.因为自2004年以后,几乎所有的保 险公司都将核保、核赔的审核权收归到了总公司,也就是说虽然不少保险公司在震区的分支机构也被毁,但在保险公司信息库里有被保险人的基本信息,可以用于信息核对,进行无保单理赔.
不过,被保险人及其亲属也要理解保险公司的目前操作难度,比如地震灾害造成投保对象分散、资料难以核实,涉及到的理赔技术十分复杂,都给理赔工作带来了较大难度,有些理赔不得不推迟.
受益人
大众医学：如果被保险人已死亡,谁可以领取保险金?
张 晓：如果被保险人在保单上指定了受益人,就由指定的受益人领取保险金,如果没有指定具体受益人,就由法定受益人按法定顺序领取,法定受益人是指存在婚姻关系和直系血缘关系的人.这次震区死亡者中幼儿、学生死亡者比较多,而学生大多投保了“幼儿、学生平安险”（简称“学平险”）,这是一种覆盖比较广的、专门针对学生的意外伤害保险,含身故和意外伤害医疗保障责任.学平险的死亡保险金额度为6～9万元.如果没有指定受益人,学平险第一顺序受益人是该学生的父母,如果该学生的父母也死亡了,那么该学生的爷爷奶奶、外公外婆作为同等顺序受益人可以领取这笔死亡保险金.
死亡证明
大众医学：灾后,哪些机构开具的死亡证明在理赔时有效?
张 晓：死亡证明是一般情况下死亡保险金申领中的必备材料,通常由医院（诊所）或行政、司法机关开具.根据保监会最新指引,如果没有医院和司法机关开具的死亡证明,也可由乡镇或乡镇以上政府机关出具相关证明,保险公司也根据实际情况灵活掌握,目的是尽早给付保险金,帮助灾区群众重建家园.
在本次特大地震中,还有很多死者暂时无法确认身份,按照《、民政部、卫生部关于做好“5.12”地震遇难人员遗体身份鉴别工作的通知》,民政部门在处理遗体时都尽量拍照和DNA取样,留作日后身份确认.涉及这部分死亡被保险者,可能还要等待一段时间.
失踪
大众医学：截止5月28日,仍有19851人失踪,如果被保险人失踪,是否可理赔?
张 晓：地震造成的人员失踪属于不可抗力原因造成的,是一种意外.对此,法律有明确规定.因意外事故下落不明者,从事故发生日起满2年的,家属可以向人民法院申请宣告失踪者死亡,死亡公告期为3个月,期满后确认是否死亡.如果政府对此次地震中失踪人员处理有新的规定,则参考新规定.确认死亡的被保险人,受益人可以向保险公司申请死亡保险金赔偿.
灾后,政府鼓励灾区群众投亲靠友,失踪统计还存在不确定性.需要一定的时间确认失踪人员是否死亡.由失踪宣告死亡仍然是严肃的事情,需要根据相关法律程序办理.涉及这部分被保险人的理赔,可能会被推迟.但也可与保险公司协商,先领取预付保险金,并约定如果没有死亡如何处理,如果死亡了,进行保险金的补足等.
意外伤害医疗费用补偿
大众医学：由于此次救治费用基本由政府承担,可能没有治疗费用单据提供给被保险人,那么被保险人凭借什么去保险公司办理意外伤害保险赔偿?
张 晓：此次地震中伤员的医疗救治主要由政府承担,如果完全是政府为治疗费用埋单,可能不会有费用单据提供给被保险人.依据医疗费用补偿不能叠加的原则,伤者不能从中获得额外收益.所以在没有医疗单据的情况下,也无法从保险公司处获得相应补偿.过了急性期,治疗费用需要个人承担的时候,被保险人可以根据后续最新的指引与保险公司做沟通.
意外伤害保险除了有意外伤害医疗费用保障责任外,还有残疾保障责任.如果被保险人发生了保单限定的重残事实,在没有医疗费用单据的情况下,也可以根据有关规定申请伤残保险金.
伤残等级鉴定
大众医学：此次地震造成了大量人员重残,其中涉及购买了人身保险者,特殊形势下伤残等级鉴定由谁来执行?
张 晓：中国保监会八条应急指引中指出,对因地震致残的被保险人,保险公司可按自行评估的伤残等级先行给付伤残给付金；如果今后被保险人按照合同约定提供了由医师开具的伤残鉴定,证明其伤残级别高于保险公司认定时,将补足差额.
但是残疾的鉴定一般是要过了急性期才能开展的.肢体残缺的残疾容易判断,但有的伤害可能是功能性的,几个月后功能逐渐恢复了,则不符合保险合同约定的残疾标准.所以,有的伤残等级鉴定还需要时间.
定点医院
大众医学：地震中受伤的被保险人（有的是外地旅游者）,多就近治疗,有的人未在保单指定的定点医院治疗,能否报销?
张 晓：地震造成的意外伤害属于急诊的范畴,在一般情况下,急诊可不受定点医院的限制.加上中国保监会最新的八条紧急指引已经指示“取消定点医院限制”,“保户到临时救治医院（点）就诊,均按保险合同约定的定点医院处理.”所以,被保险人在地震期间,因意外伤害在乡镇二级以下医院或诊所的产生的治疗费用都可以得到报销.