病案管理与医疗保险理赔的关系

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摘 要 :由于我国医疗体制改革和基本医疗保险制度,商业医疗保险在我国的开展.病案在医疗保险理赔时具有凭证作用.必须加强病案质量管理和业务管理,才能更好地适应医疗保险的需求.

关 键 词 :病案管理 医疗保险 理赔

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0224-01

随着医疗体制改革和医疗保险市场的发展,投保人员在住院病人中所占份额逐年攀升.病案作为一种原始医疗档案是患者在住院期间接受问诊,查体、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文件资料,它成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要凭证.


1.病案的书写质量是影响医疗保险核保,理赔的直接因素

1.1 病案中的基本资料要真实,客观,完整.因此要求医生认真详实填写病人的基本资料.核对,准确填写病人的基本资料,如姓名,性别,年龄,号,户口地址和工作单位等标示病人特征的资料.病案基本资料的准确性,真实性能维护参保人的合法权益,也杜绝少数参保人员弄虚作假,骗取医疗保险费用和不合理的医疗消费行为.保护医、患、投保机构三方的利益不受损害.

1.2 病案中的个人史,现病史,既往史,婚育史,月经史,家族史的描述及病程记录的书写,各种检查及化验的日期结果都对涉保理赔至关重要.病案中的病情,住院天数,用药情况,病历中的重要阳性体征,重要的病理诊断,都是参保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据.

1.3 病案首页中的出院疾病分类编码及主要诊断的正确选择,手术操作分类的编码,关系到医疗保险费用的支付.随着医疗制度的规范化,按病种付费,即以病案首页的出院主要诊断支付费用将成为主要方式.正确选择主要诊断就显得尤为重要.要求医生书写规范的疾病诊断名称.疾病编码人员要熟练掌握编码技术.

1.4 由于现行病案资料的收集范围小,局限于收集临床诊疗记录,对于医疗保险有关的资料收集不全,造成医疗保险机构核查困难.因此医院应增加收集与医疗保险有关的档案资料,如患者明,医疗保险手册,个人保险资料,消耗品清单,各类医疗费用清单,有利于医疗保险机构的核查,为理赔提供依据.

2.完整的病案是医疗保险理赔的基本依据

由于病历管理的欠缺,病案资料不完整,或是未能留存其他医院有价值的辅助检查报告,造成本次住院无祥实的诊断依据.为临床诊断和治疗的合理性带来困难.造成医疗保险理赔的困难.有时病人出院时,病理诊断报告还未完成,检验报告滞后归档.一旦医生得到报告后要及时归档.保证病历的完整性.如果医嘱单上收取了CT检查费用,则病案中必须有CT检查报告,否则视为未执行检查,造成拒付检查费.

3.病案作为保险理赔和支付的重要凭证,要能及时提供

因此要求出院病人的病案要及时回收,整理装订,首页录入电脑,上架归档.完善病案借阅制度,建立病案示踪系统.保证对进出病案科的病案进行全面控制.确保医疗保险公司核查时能够及时提供.对病案进行保护,是保证病案有效利用的条件.因此要实行科学的保管方法,防止和延缓病案损坏速度,维护病案的原貌,最大限度延长病案的使用寿命,为理赔提供原始依据.

总之在医疗保险理赔过程中,病案信息作为理赔的重要的原始凭证.因此必须要加强病案管理工作,对病案进行质量控制,科学合理保存和管理病案,满足社会,医院,患者的服务需求.

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