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【摘 要 】医疗保险由于职工参保率低、老龄化严重、利益驱动、监管不力等因素,使得基金支出很不健康,基金流失严重,为此本文重点从这方面入手,论述医疗保险基金支出影响因素及预防措施.
【关 键 词 】医疗保险基金 支出 措施
一、医疗保险基金支出影响因素
(一)参保率低.
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低.原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围.再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁.
(二)老龄化严重.
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果.同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群.据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3倍～4倍,住院率高2倍.老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病.人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长.
(三)利益驱动.
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素.
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个：医疗保险的供给方（即医疗保险机构）,医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者）,所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场.被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方.加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系.
(四)监管力度不够.
医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力.
二、促进健康支出的宏观性措施
(一)积极扩大医疗保险覆盖面.
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活.在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想.城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择.使得医疗保险基金支出有一个雄厚的基础.
(二)强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞.
1.加强医疗保险基金核算的管理.医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象.
2.严格基金支出管理,规范基金支出行为.一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为.三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查.
3.健全医疗保险费的基础资料的管理.医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”.因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率.
(三)重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险.
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍.社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健.整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约.因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康.