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卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位南京市儿童医院
学科,专业
填表时间201年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名性别民族出生
年月身份
证号技术
职称行政职务单位通讯地址邮编最后
学历毕业时间毕业院校专业学位联系电子信箱现从事专业培训专业掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见(盖章)年月日
上级行政部门审核意见
(盖章)年月日
接收部门意见
(盖章)年月日
卫生部临床药师培训基地学员招生登记表
基地名称:招生日期:201年月日
姓名性别出生年月职称2寸彩照选送医院申报专业通讯地址邮编电子手机第一学历,毕业学校
主要学历(起至年月)工作简历(起至年月)
从事全职临床药师工作实践情况
近五年发表论文,着作(卷名,期刊号,页码)选送医院意见:
公章
年月日接收培训基地意见:
公章
年月日注:本表由培训基地存档.