进一步加强和完善对医疗保险工作的管理

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建立覆盖城乡的医疗保障制度是广大人民群众的热切企盼.我省在全国率先实现了医保全覆盖,并相继出台了相关的文件和规定,但由于缺少有效的监督和检查机制,这些文件中的有关规定并未得到贯彻落实,基本医疗保险工作运行几年来也出现了一些问题,有的规定亟需完善和补充修改,主要表现在:

第一,省内转诊问题.目前,各地医保局或医保中心(政府部门)自行指定或强迫参保者转往某一定点医疗机构就医,直接控制参保者的就医取向,这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境,在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展.也就是参保者没有选择权,参保者也必须服从“行政命令”,否则医保局不给报销医疗费用.这种局面直接的受害者是广大参保的群众,同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境,争相与各地医保局“搞好关系”,而完全致力于提高医疗服务水平和质量则行不通.这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展.

现在,管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗(以下简称“新农合”).吉林省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》,通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则,由参合农民患者自由选择定点医院就医”,“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构,不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”.但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定,致使个别医保管理部门违规操作,而且,在制度层面上缺少有效的监督机制,这种局面亟待扭转.


第二,基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题,其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足.目前,一方面,省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题,即国家投入低,个人缴费少,致使社会统筹基金保障程度低,个人账户支付能力弱,无法满足参保者的基本医疗需求.另一方面,在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品,甚至化妆品等生活消费品.因此,需要加强监督和管理,以保证有限的医保资金的合理使用.

第三,加强医保政策动态管理是医保制度改革中科学决策的重要前提.基本医疗保险工作涉及面广,与广大人民群众的切身利益密切相关,该项工作开展时间短,各项制度尚在不断完善中,在医保患者费用报销、确定定点医院及药店时,存在靠人情、靠关系等手段解决问题的现象.现行的医保制度和政策需要不断改进和完善才能适应社会发展的需求.

现提出如下建议:

一、完善制度,加强监督,保证医保工作的健康发展.要建立有效的监督和检查机制.本着对参保群众高度负责的态度,医保工作应接受社会监督.省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验,制定明确的管理规定,特别是转诊规定,杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作.要建立有效的监督制度及监督途径,向社会公开.参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方,一经发现违规行为应有处罚规定.目前,我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》(吉医保管字〔2007〕31号文件)中只有对医疗机构和参保者的处罚细则,没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施,而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门,这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行,因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚.希望尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定,以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行,保证广大参保者的利益.

二、医保费用结算方式需改进.应按疾病定额结算,这样才更科学合理,才能体现以人为本.例如,小病按社区医院标准定额,大病按医院收费标准定额.避免大病小病均值结算,使患大病重病者得不到应有的治疗,无法体现医保制度互助的优越性.

三、依据社会发展需求及时完善医疗保险的相关政策和规定.包括疾病报销的范围、标准、药品目录等.医疗机构是医疗保险工作的主要参与者,医疗保险政策的动态管理及制定相关细则应该有医疗专家和医疗机构管理专家的参与,专业人员的参与将使决策更加科学合理.

四、拓宽融资渠道,加快医保立法.建议在国家投入增加的基础上,适当增加个人缴费额度,多渠道筹措资金,以保证参保者对基本医疗服务的需求得到满足.同时,应着手医疗保险的立法工作,保证全民参保,使每个社会成员均有医疗保障,同时可增强社会统筹基金的保障力度.

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