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[摘 要 ]目的：寻找治疗腰椎间盘突出症的有效疗法.方法：将116例腰椎间盘突出症患者随机分成治疗组(66例)与对照组(50例).分别采用同神经节段取穴法与常规取穴法进行治疗,观察2个疗程与3个疗程后的临床疗效.结果：治疗组2个疗程愈显率与3个疗程治愈率分别为90.9％、74.2％,显著优于对照组的66.0％、32.0％,其差异均有非常显著性意义(均P<0.01).结论：同神经节段取穴法是治疗腰椎间盘突出症的有效疗法.
[主题词]腰椎；椎间盘移位／针灸疗法；取穴
腰椎间盘突出症的主要症状是不同程度的腰腿痛,临床以自发性痛、痛觉过敏或牵掣痛为特征,并呈典型的神经节段性分布.尽管目前腰椎间盘突出症腰腿痛的致痛机制存在多种学说观点,但多因素所致受累神经根明确或潜在的结构性损伤及其相关的传导功能异常是导致疼痛的最终原因.根据这一认识,笔者对腰椎间盘突出症进行神经定位诊断,采用同神经节段取穴法,刺激受累神经,并达到“气至病所”的针感要求,取得了满意的临床疗效.现总结报道如下,与同道交流.
1 临床资料
1．1 一般资料
全部病例来自2004年8月至今针灸科门诊及住院患者共116例,均为确诊的腰椎间盘突出症患者,其中单纯L4／L5突出者38例,单纯L5／SL1突出者21例,L4／L5、L5／S1突出者48例,L3／L4、L4／L5、L5／SL1突出者9例；单纯左侧突出者51例,单纯右侧突出者65例.按照入组先后简单随机分成治疗组和对照组.治疗组66例,其中男34例,女32例；年龄33～69岁；病程5天～半年.对照组50例,其中男28例,女22例；年龄31～68岁；病程4天～半年.经比较两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无显著意义(P>0.05),具有可比性.
1．2 诊断标准
入组病例符合《中医病证诊断疗效标准》中的腰椎间盘突出症诊断标准.
1．3 排除病例标准
①年龄大于70岁；②治疗期间使用糖皮质激素、非甾体抗炎或进行推拿等其他治疗者；③压迫马尾神经,出现马尾神经功能障碍症状者；④有严重高血压、心脏病者；⑤妊娠或哺乳期妇女.
1．4 神经定位诊断
根据CT或核磁共振检查,并结合临床症状和体征,进行神经定位诊断,主要参照潘之清主编的《实用脊柱病学》定位诊断方法.
2 治疗方法
2．1 治疗组
(1)主穴：在膀胱经背部第一、二条经线之间,根据神经定位诊断结果,取病变椎间盘相应的神经节段穴：L3／L5椎间盘突出取L3棘突下旁开约1.8寸；L4／L5椎间盘突出取L4棘突下旁开约2.0寸；L5／S4椎间盘突出取L5棘突下旁开约1.8寸.
(2)辅穴：L3／L4椎间盘突出,加曲泉穴,并可在膝内侧股骨内侧髁下缘按压酸痛处针1～2针；L4／L5、L5／SL1突出,加臀中穴,并可在臀部中心按压酸痛处针1～3针.
(3)阿是穴：在患侧椎旁、骶骨边缘及大腿外侧出现之酸痛点.
(4)操作：穴区常规消毒,采用夹持进针法垂直将直径0.30mm、长75mm一次性无菌针灸针缓慢刺入,约进针60mm时小幅度提插,患者出现明显的酸麻胀感,并迅速传导至患侧下肢膝部、小腿或足部,如果没有针感,医者应调整针刺方向,直至患者出现强烈针感并向下肢放射,然后留针.
2．2 对照组
(1)取穴：常规循经取穴与局部取穴相结合,腰部华佗夹脊穴,臀腿部取秩边、环跳、殷门、委中、阳陵泉、风市等.
(2)操作：穴区常规消毒,委中、阳陵泉采用直径0.25mm、长40mm毫针,其余穴位均用直径0.30mm、长75mm一次性无菌针灸针,采用夹持或指压进针法直刺入各穴,提插捻转平补平泻,使局部出现酸麻胀等针感.
两组穴位针刺得气后,腰臀部选1～2对穴位,接G6805电针仪,采用疏密波或连续波,刺激强度以患者能耐受为度,时间20分钟,期间以TDP神灯照射腰部.每周治疗3次,7次为一疗程,治疗2个和3个疗程后分别进行疗效评价.
3 疗效观察
3．1 疗效标准
根据中华骨科学会脊椎学组腰背疼痛评定标准拟定.优(临床治愈)：症状完全消失,脊椎侧弯纠正,恢复正常工作与生活；良(显效)：症状大部分消失,偶有腰腿酸胀,脊椎侧弯基本纠正；有效：症状减轻,活动仍受限；无效：各种症状改善不明显.
3．2 治疗结果(见表2、表3)
由表2可见,经X2检验,两组间愈显率比较,差异有非常显著性意义()X2等于11.104,P<0.01),提示治疗组愈显率明显优于对照组.
由表3可见,经X2检验,两组间治愈率比较,差异有非常显著性意义(X2等于20.606,P<0.01),提示同神经节段取穴法临床疗效显著优于常规取穴法.
4 讨论
中医学认为,腧穴是脏腑经络气血输注于体表的特殊部位,历代针灸医家通过临床实践,总结出许多有临床特效的腧穴.针对病情选择穴位是临床治疗的重要原则,穴位的选择与调整(包括定位、多少、深浅、组合等)是针刺治疗中确保疗效的重要环节.安玉兰等总结发现,现行腰椎间盘突出腰腿痛针刺治疗选穴规律大致分为3类：①循经取穴,常选用足太阳膀胱经和足少阳胆经的经穴,以委中、阳陵泉等多见；②局部取穴,如腰三针(即L3、L4、L5华佗夹脊)、臀三针(即环跳、秩边、新设)和腰阳关等；③其他取穴.
常规针刺治疗腰椎间盘突出症最多的取穴是华佗夹脊,笔者体会：①针刺夹脊时不易得到向下肢感传的针感,而针感的传导和治疗效果呈正相关；②针刺夹脊时存在一定的安全隐患.王玉明等通过CT影像扫描定位,针刺夹脊时针尖抵达腰椎椎板,刺激了腰段的脊神经后支,局部出现酸麻胀感,如果要求有强烈的针感向下肢传导,针尖必须达到硬膜外间隙,因为蛛网膜与硬脊膜紧密相贴,稍有不慎极易误入蛛网膜下腔,造成意外.
笔者在长期的临床实践中,发现针刺时如出现强烈的酸麻胀感并向下肢放射时,患者针后疼痛即刻减轻,疗效明显优于针刺时只有局部的酸麻胀感而无向下肢放射者,遂有意识地进行神经定位诊断,确定病变椎间盘,摸索出位于脊柱正中线旁开1.8～2.0寸处直刺深刺更易获得针感并向下肢病所感传,从而取得了满意的临床效果.其技术关键有两点：①准确找到刺激点,②深刺获得针感并向下肢病所感传.
根据神经解剖学可知,在身体背部,每条脊神经及其分支都按节段分布在各自的皮节内.笔者所取穴位与董厚吉等根据神经解剖学分布总结出来的治疗腰背疼痛的神经穴位点相吻合,L3、L4、L4神经节段穴,即L3的后支皮神经点、L4和L5的后支肌神经点；曲泉穴和臀中穴,即董氏之隐神经点及臀下神经点.临床上腰椎间盘突出症患者在这些点常会出现酸痛等反应,深刺这些点比较容易得到强烈的针感并向下肢放射.笔者所取穴位与黄仕荣等之“腰突穴”也相近.“腰突穴”体表定位在病变椎间隙旁开1寸,相当于同节段的夹脊穴与膀胱经第一条经线之间.对“腰突穴”的CT扫描定位研究表明,深刺该穴凡可获得明显针感并向下肢迅速感传者,针尖位于病变节段椎间孔外口,并证实腰段深刺75mm以内是安全的.局部解剖证实,这些穴位点局部均有丰富和相应的脊神经分布,深刺这些穴位,直接刺激受累神经感受器,产生“循经感传”“气至病所”,使“气至而有效”.本疗法疗效满意,操作简单安全,值得进一步研究.