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[摘 要] 当前,护理信息资源需要得到重视,加强护理信息资源的管理,提高护理服务质量.本文针对医院护理档案管理的进行分析,提出了对应的策略.
[关 键 词 ] 护理 信息资源 服务质量
护理档案是护理部在护理工作和活动中形成的,并经过立卷归档而集中保管起来的文件、材料.护理档案是护理工作的真实记录,它反映了护理活动的历史面貌,是护理活动的依据,是存史借鉴,是护理工作研究参考的资料,建立一系列完整的护理档案和信息贮存,使护理经验较好地得到利用.
护理信息是医院信息的重要组成部分,加强护理信息资源管理,是维护护理历史真实面貌的重要资料.护理档案有助于护理信息管理系统的建立,是形成学科体系、发展的依据,也是充分发挥其潜力并卓有成效的依据,重视护理档案工作并加以利用,是对提高护理管理效能,确保护理服务质量,促进护理科学的发展具有重要意义.
1.护理档案的分类
1.1 按年度分类 就是按照形成和处理文件日期所属的年度进行分类.
1.2 按问题组卷 “问题”是指文件内容反映的某方面的工作问题或涉及的人物、事物等,为此护理档案工作的范围和性质分三部分.
1.2.1 护理行政工作档案 其内容为:(1)医院工作条例、制度、各级人员职责.(2)护理人员花名册(任命、编制、变动、来源、晋升、调配).(3)上级文件(院外、院内、护理学会下达的文件、通知).(4)各种会议记录(院长扩大会、科室负责人会、护士长例会等).(5)向上级请示、报告的存根和批复.(6)建立和修订的制度(日期、原因、过程).(7)大事记包括大事发生时间和大事内容记述两部分,它是把一定范围的重大事件按时间先后简要的记录.(8)各种查房(业务、行政、大小夜查岗)记录.(9)奖惩情况.(10)年度计划、总结,季度工作重点、小结.
1.2.2 护理业务工作档案 其内容为:(1)护士来院、外出、学习进修时间、内容、收获成绩、评语、向护理部汇报内容.(2)护理质量控制标准、检查方法、扣分标准(病人管理、环境管理、业务管理、物资管理,无菌技术操作,各项表格书写规范及消毒隔离等)及每月检查记录、分数.(3)事故、差错、缺点登记(过程、性质、后果、鉴定情况、处理意见).(4)论文撰写(题目、日期、发表时间、刊物名称、奖励、成果).(5)护士长工作月报表(护士出勤率、病人出入院动态、工作量统计,查房、讲座、提问及考试考核,工作缺点、好人好事、下月工作安排).(6)业务学习、教学(主讲人、时间、内容、参加人数).(7)人才培养规划(各级护理人员培训计划,如护士长培训班、护士培训班等).(8)护理科研(科研设计、开题报告、编制方案、程序、实验数据、总结、评议、鉴定、应用、考核、成果、奖励).(9)护理活动(如纪念“5.12国际护士节”、技术表演、比赛、知识竞赛、表格展评、自办学习班等).
1.2.3 护理人员技术档案 按号数分列:(1)一般情况(2)全年出勤(3)事故差错情况(4)教学、业务考核(5)论文撰写(6)技术革新、科研、发明创造等
2.护理档案的收集与立档
2.1 收集 归档文件要收集齐全,遵循文件的自然形成规律、按照文件之间的联系分类立卷,使案卷能正确反映护理活动的基本面貌,便于保管和利用.
2.2 立档 举例说明如下.
2.2.1 护士的培养 对在职护士举办各类提高班或外送进修学习,进行基本技能训练,如基本功、心肺复苏训练、技术竞赛等.档案整理内容有:(1)办班名称、时间、教材、教学计划、教学大纲、课程表,实验、见习、实习基地,人鉴定、考试、考核等记录.(2)基本功竞赛,成立竞赛委员会,下达训练、竞赛的目的、要求,制定竞赛的标准(程序、技术与内容、要求标准、评分标准)、竞赛时间、参加人数、监考人、竞赛结果、奖惩情况,录像或拍照.以上活动的各项记录收集齐全后,立XX年、业务第X卷、写封面及编号存档.
2.2.2 医疗事故档案整理(1)肇事者写出事故发生的详细经过和个人态度的检查材料.(2)科内“事故、差错”分析小组进行调查、分析的材料.(3)科委会(科主任、科护士长、主治医师、护士长)调查材料及处理意见.(4)事故讨论会议记录,各级有关领导及科内全体同志分析事故原因.(5)护理部调查及处理意见记录.(6)院级领导、事故鉴定委员会提出处理意见,打印成文.以上手续完备,存入手稿,打印文件,立XX年,业务X卷,写封面及编号存档.
3.讨论
3.1 护理部必须建立档案 护理学是一门独立的学科,护理专业的政策、法规、质量、技术标准和各种活动必须统一管理,以便查找护理工作的资料,科研、人事变动、开展活动、考试、考核、晋升情况以及加强科学管理,故护理部必须建档案.
3.2 重视档案的收集整理 档案工作本身就是一门科学,所以护理档案的收集是档案工作的起点,是保证档案齐全完整的重要步骤,护理档案整理工作的好坏,直接影响到档案的利用,只有分门别类进行整理,才便于保管,并及时、准确地提供利用.
3.3 正确发挥档案的作用 建档要坚持实事求是的原则记述成败得失,体现珍视经验、重视教训、发挥“前车之鉴,后事之师”的作用,为总结医院护理管理和护理学科的发展提供可靠的依据.由于数据化管理和建档,可为业务职称晋升提供依据.
3.4 电子计算机在护理档案中的应用与展望 随着护理学科迅速发展,护理文献的数量急剧增加,信息和资料的记载与保管需要空间.掌握护理人员的技术素质、科研情况是管理者进行人才管理的前提,利用计算机建立护理人员档案,可使护理人员有关的信息得以妥善保存,并利于信息取用.应用电子计算机存档,保密性强,实现微机联网,资源可共享,应用数据库技术方便检索、分类及统计,软盘可复制,长期保存.