急性心肌梗死静脉溶栓疗效

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【中图分类号】 R541.4 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2007)-04-0343-02

摘 要 目的心肌梗塞是在冠状动脉粥样研化基础上,血管内血栓形成,或冠状动脉持续性痉挛,造成血管内闭塞,使部分心肌发生严重缺血、坏死,而产生一系列严重的临床症状静脉溶栓和PTCA术急近来心梗治疗的一大突破性进展,但基层医院由于条件限制,无法进行PTCA术,静脉溶栓的有效简便易操作性使其广泛应用于临床,急性心肌梗死早期溶栓治疗对挽救濒死心肌和梗塞后重构有很大益处,总结急性心肌梗塞的治疗.方法 通过对2005年1月至2006年1月,我院收治的34例ST抬高的急性心肌梗塞患者经静脉溶栓,进行规范化治疗,动态观察,总结经验教训,提高抢救成功率.结论 尿激酶静脉溶栓,明显改善了心梗预后,大大减少了死亡率、致残率,为患者进一步PTCA创造条件.

关 键 词 急性心肌梗塞； 静脉溶栓

心肌梗塞是在冠状动脉粥样研化基础上,血管内血栓形成,或冠状动脉持续性痉挛,造成血管内闭塞,使部分心肌发生严重缺血、坏死,而产生一系列严重的临床症状.以剧烈持续的胸骨后疼痛及典型的心电图变化为特征,常见出现心律失常、血压降低,休克,心力衰竭,不及时抢救常可发生死亡.但是其益处是呈时间依赖性的,也就是说溶栓越早,受益越大.近2年来我院对34例ST抬高的急性心肌梗塞患者经静脉溶栓,取得了良好的效果,现总结如下.

1.临床资料与方法

1.1 患者资料 入选病例共计34例,年龄45～67岁,男性22人,女性12人；既往冠心病史11人,高血压10人,糖尿病5人,无相关疾病者19人；发病时间3～6小时,心电图提示STAMI,其中下壁心更19例,下壁并右室6例、前壁7例、前间壁2里例,伴急性左心衰9例,右心衰5例.

1.2 方法

1.2.1 在病人入院后15分钟内完成有关评价 监测18导心电图,出凝血时间,排除溶栓禁忌症,30分钟内确诊并开始溶栓.一般治疗如下：①鼻导管吸氧,建立静脉通道,心电监护.静脉油（无禁忌症）.③充分止痛,包括静脉注射.④溶栓：［1］采取1999年版的ACC/AHA急性心肌相互梗死治疗指南.具体如下：即刻口服水溶性阿司匹林0.3g,以后每日0.3 g,3～5日后改服75～151mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林.静脉用药用方法：尿激酶（UK）：150万IU（约2.2万IU/kg）用10ml生理盐水溶解,再加入100ml15％～10％葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入.尿激本科滴完后12小时,皮射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天.或低分子肝素皮射,每日2次.

1.2.2 判断再通指标 (1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速性室性自主心律,房室或束支阴滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压.(4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内.具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通.

1.2.3 临床监测项目 ①症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象.②心电图记录：溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）.以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定.③用肝素者需监测凝血时间可用Lee White 三管法,正常为4～12分钟；或APTT法,正常为35～45秒.④发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB.继续肠溶阿司匹林、肝素、他汀类调脂药、倍他乐克、卡托普利、油等常规治疗.

2.结果

34例中29例再通,其中男21例,女8例.发生加速性室性自主心律8例,未经特殊处理,10余分钟后自行缓解.6例发生I度房室传导阻滞,治疗后1～2天消失.1例出现鼻粘膜出血,经局部治疗好转.34例中无1例死亡,其中,29例溶栓再通后,心功能有所改善.5例失败考虑为时间计算不准确,超过溶体最佳时机.

3.讨论

病理学及实验学研究表明［2］；心肌氧供应停止后数小时,心肌细胞会大量丧失,在狗的实验研究中发现,结扎冠状动脉15～20分钟内,无灌注区心内膜下心肌细胞开始坏死,坏死逐渐向外进展,3～6小时内波及心外膜下心肌,缺血心肌的早期再灌注能中止这一坏死过程,有效地挽救濒死但仍存活的心肌.一些干预性临床研究表明：溶栓治疗的时间与AMI面积、死亡具有相关性.

我院采用尿激酶溶栓,明显改善了心梗预后,大大减少了死亡率、致残率,为患者进一步PTCA创造条件,GUSTO-1试验显示［3］,在AMI发生的2～6小时内治疗每提前1小时,死亡率可降低1％,其冠脉造影组研究（T1M13）表明：AMI后90min,溶栓治疗若能使梗死心肌获得充分再灌注,可改善左室功能,降低死亡率净下降35％.本组资料无1例死亡,也说明溶栓越早,死亡率越低.

我院开展了尿激酶静脉溶栓,明显改善了心梗预后,大大减少了死亡率、致残率,为患者进一步PTCA创造条件,我们体会如下：①静脉溶栓是安全的,只要严格把握适应症,其出血等严重并发症发率极低,②静脉溶栓是可行的,硬件上只需要心电图、心电监护、氧气、溶栓药物、阿斯匹林、肝素及其它抢救药物,软件是主要的,内科医师者具有心梗早期临床识别能力.尿激酶价格较低,患者均有能力承受.③溶栓治疗是有效的,其再冠脉通率与链激酶基本相同,分别为57％、60％.如果条件许可,可开展院前溶栓,提高冠脉再通率.④从我们的34例资料表明,知识分发病一溶栓的时间明显短于工人和农民,这可能与工人、农民的知识水平低、自我保健意识不强、经济能力差有关,所以其就诊时间晚,致使发病一溶栓时间延长.所以对于这类病人需多做健康教育,提高其对急性心肌梗死的认识水平,使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通,达到降低AMI的死亡率,提高生活质量,改善病人远期预后的目的.④静脉溶栓后1周,均建议患者转院冠脉造影,进一步行PTCA术,解决冠脉狭,有效防止再梗发生率,提高了生活质量.

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