病毒性脑炎70例临床

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【中图分类号】R512.3【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)06-0207-01

病毒性脑炎是非常常见的中枢神经系统感染性疾病.临床表现多种多样,病情轻重不一,预后亦不一样.因此早期诊断和及时正确的治疗可降低病死率及致残率.笔者就我院2005年10月~2008年10月3年期间收治的临床确诊病毒性脑炎的70例患者的临床资料进行分析,总结如下：

1.临床资料

1.1 一般资料：70例中男40例,女30例.年龄10~51岁,平均21.4岁,20岁以下48例,占68.6%.

1.2 临床表现：本组70例中44例起病前出现以上呼吸道感染为主的前驱症状.以发热、头痛、恶心、呕吐、精神及行为异常、抽搐为首发症状者占多数,少数以意识障碍起病.发热58例,其中低热16例,中等热32例,高热10例；头痛54例；恶心、呕吐48例；抽搐28例,强直-阵挛发作14例,复杂部分性发作10例,强直发作4例；精神及行为异常40例,表现胡言乱语、欣快感、多动不安、大吵大闹等阳性症状24例,情感淡漠、缄默等阴性症状8例,阳性及阴性症状均有8例；意识障碍26例,其中意识模糊16例,昏迷10例；脑膜刺激征4例.

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查：血常规化验26例白细胞轻度增多、中性或淋巴细胞增高,44例正常.脑脊液检查(第一次脑脊液采集均在入院1~2d,开始抗生素治疗以前,同时抽同步血糖)均为无色透明,颅内压正常58例,增高12例,在220~250mmH2O之间,白细胞计数19例正常,30例在(10~90)×106/L之间,2例170×106/L；糖及氯化物均在正常范围内,蛋白定量升高12例,10例在0.5~0.7g/L之间,2例1.1g/L.

1.3.2 脑电图检查：异常64例,占91.4%.异常程度不同,共同特点为弥漫性慢波,以θ波为主,部分病例在弥漫性异常的背景上有局限异常,以额颞部为主.

1.3.3 头颅MRI：10例头颅MRI示大片异常信号灶,6例累及双侧颞叶,2例累及一侧额颞叶,2例累及一侧脑岛.T1WI呈低信号区,T2WI呈高信号区,8例病灶无强化,2例部分强化.2月后复查病灶均有缩小.

1.4 治疗及转归：70例患者均予无环鸟苷治疗,10mg/kg静脉注射,每8h 1次,共10~20d.部分患者予皮质激素、抗生素、甘露醇等治疗.因临床表现轻重不一,转归不同,据临床表现将本组病例化分为轻中重3型.轻型：表现低热或中等热,癫发作次数少,药物控制有效,精神异常及意识障碍持续时间短.重型：表现高热,癫发作频繁,抗药物效果差,昏迷.中型介于两者之间.本组70例轻型20例,中型40例,重型10例.轻型均痊愈,中型部分遗留间歇性癫发作,智能减退不明显,10例重型患者遗留较频繁癫发作,智能减退.本组无死亡病例.

2.讨论

2.1 诊断：病毒性脑炎的常见病原体包括单纯疱疹病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等.确诊有赖于病原检测.但脑组织活检临床很难操作,PCR技术检测病毒由于常存在假阳性或假阴性,临床很少应用.血清单纯疱疹病毒(HSV)抗体,肠道病毒抗体主要用于回顾性或推测性诊断,其临床价值不高[1,2].其诊断主要依赖临床[3].笔者分析70例患者总结以下几点诊断经验：①主要见于青少年,无季节性,呈散发性.②多急性起病,起病前多有上呼吸道或肠道感染史.③表现抽搐、精神及行为异常、意识障碍等弥漫性全脑功能障碍多见,少数有脑膜损害.④脑脊液正常或白细胞、蛋白定量轻度增高,糖及氯化物正常,少数颅压增高.⑤EEG多表现弥漫性慢波.⑥影像学大多无特异性改变,部分头颅MRI呈大片异常信号,有助于单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断.⑦病程大多自限性,部分表现戏剧性改变很快好转.

2.2 鉴别诊断：主要与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎鉴别.主要依据病史及脑脊液动态观察.如病程1个月无好转,反而出现恶化,需考虑结脑或隐脑,结脑或隐脑一般头痛更剧烈.需要注意的是入院前已用过抗生素的不典型结脑.当脑脊液的糖含量<2.5mmol/L,氯化物<120mmol/L,蛋白定量>1.0g/L,脑脊液糖与同步血糖比值<0.50[4]应高度疑诊为结核性脑膜炎.若疑诊结脑,抗痨治疗2w后复查脑脊液.墨汁涂片找到隐球菌可确诊隐脑,若第一次阴性,至少连续查3次,注意无菌操作,同时可做乳胶凝溶试验参考.头颅MRI示额颞叶有异常信号者需与脑胶质瘤、脑脓肿鉴别,可于治疗后动态观察头颅MRI.

2.3 治疗：结合临床,总结以下几点：①病毒性脑炎中单纯疱疹病毒性脑炎是目前唯一可有效治疗的,美国学者主张凡疑诊为病毒性脑炎者均给予一个疗程的抗病毒治疗[5],目前广泛应用的药物是无环鸟苷,应用原则是早期、足量.②激素治疗问题,目前在基层医院存在滥用倾向,主张在激素治疗开始前一定排除其他中枢神经系统感染,以免延误病情,造成恶化.③抗癫治疗,亦需早期、足量用药,避免造成恶性循环,成为难治性癫.④昏迷者可用催醒剂如牛黄安宫丸、醒脑静、麝香等.⑤营养及支持疗法,不能进食者鼻饲,减少肺部感染等并发症.⑥加强护理,康复锻炼,注意肢体功能被动运动,防止关节挛缩,70例中2例患者发生膝关节挛缩,造成行走困难.

总之,病毒性脑炎因易侵犯青少年,若不积极治疗部分可出现严重后遗症,因此,早期诊断及早期治疗尤为重要.需要注意的是病毒性脑炎诊断是排除性诊断,需排除其他中枢神经系统感染方可诊断.治疗采取综合治疗,注意激素应用的指征.

【参考文献】

[1] Tang YW,Mitckell PS,Epsy MJ,et al.Molecular diagnosis of herpes simplex virus infection in the central nervous system.J Clin Microbiol,1999,37(7).

[2] Roos KL.Pearls and patifals in the diagnosis and management of central nervous system infection disease.Semin Neurol,1998,18(2).

[3] 何家荣,马云祥.实用神经医学.第1版.天津：天津科技翻译出版公司,1992：175~179.

[4] 贺斌,赵忠新.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究.中风与神经疾病杂志,2002,19(2).

[5] 丁铭臣等.北京市神经科临床病理讨论汇集,1998,8.

[收稿 2009-01-08]