面肌痉挛微血管减压术后并发症的预防和治疗

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摘 要 :目的 探讨面肌痉挛微血管减压术后并发症的发病特点.总结并发症的预防和治疗要点.方法 回顾性分析河南大学淮河医院2010年6月~2013年6月收治的56例面肌痉挛患者,统计术后并发症的发生情况.结果 术后有2例患者脑脊液漏,3例听力损害,1例吞咽困难.结论 微血管减压术是治疗特发性面肌痉挛的有效方法.术中严格止血及脑组织和脑血管的保护是预防术后并发症的关键.

关 键 词 :面肌痉挛;微血管减压术;并发症

面肌痉挛又称为面肌抽搐,指的是一侧面部肌肉阵发性、节律性抽搐、痉挛或强直性发作.往往从眼轮匝肌开始,再向下波及口轮匝肌和面部表情 肌[1].微血管减压术治疗面经痉挛效果确切,已为神经外科同行共识.术后的并发症是影响患者术后恢复的一道难关.本文的目的就在于分析术后的并发症发生情况,总结并发症的避免和治疗、管理要点.

1资料与方法

1.1一般资料 本组病例收集于我院2010~2013年共收治的56例面经痉挛患者,男性患者30例,女性患者26例,年龄在38~89岁,平均年龄58.7岁.

1.2临床表现 本组患者均存在典型的一侧面肌阵发性抽搐,病程在2~25年,平均病程8.6年,均曾尝试过口服卡马西平片治疗,有52例口服药物治疗效果不佳,有4例因出现呕吐、纳差等消化道反应或谷丙转氨酶升高而停药.


1.3影像学检查 本组56例患者全部行头颅磁共振检查,行面神经原始成像检查.明确54例患者患侧面神经受血管压迫,另有2例因蛛网膜牵拉与血管关系密切.

1.4方法 所有病例均采用健侧卧位,头部稍下垂并向健侧旋转10°,并将肩部稍向尾侧拉,固定.切口取常规枕下乙状窦后入路、发际内直切口,起自上项线上方1 cm至下方4 cm.骨窗范围约4 cm×4 cm,显露的硬膜范围暴露出横窦至乙状窦交界位置的后缘.十字形剪开硬脑膜,并悬吊硬膜.小脑表面以棉条保护.显微镜下以脑压板向内侧轻轻牵开小脑, 缓慢吸除脑脊液.探查方向直接指向面听神经根部.锐性分离面听神经周围的蛛网膜,显露面听神经根部,寻找压迫面神经部出脑干区的责任血管,游离责任血管,将Teflon棉垫于血管和神经根之间.生理盐水反复重新创腔后,缝合硬脑膜及皮下各层.

1.5效果观察 在术后第1 d复查头颅CT,了解颅内有无出血.并在患者术后第1个月,3个月,6个月,1年的时间进行随访.

2结果

本组56例患者均获得良好的治疗效果.有51例从术后第1d开始面肌痉挛症状消失,余下5例患者痉挛的发作频率、持续时间及抽搐程度较术前有明显缓解,配合卡马西平片口服后在术后3个月时症状消失,停药后未出现症状反复.随访无复发病例.仅有1例患者症状未完全消失.术后有2例患者出现2例脑脊液漏,3例听力损害,1例吞咽困难.经治疗后2例脑脊液漏患者治愈.3例听力损害者有2例6个月后完全恢复,1例未能恢复.1例吞咽困难患者3个月后完全恢复.

3讨论

面肌痉挛的发病机制及显微血管减压手术理念最早由Jante论证.其治疗方案还有肉毒素注射法和无水乙醇注射法,但是肉毒素注射法的高复发率以及无水乙醇注射法造成的永久性面瘫使这两种方案已不作为主要治疗选择.

微血管减压术的治愈率仍有进一步可提高的空间.左焕琮[2]等在总结4260例面肌痉挛患者手术时提出提高手术的治愈率有3个方面:准确判断责任动脉、充分游离蛛网膜、放置Teflon垫片的技巧.压迫面神经出脑干区的责任血管大多为小脑下后动脉,动脉常迂曲成襻状,需从外侧逐步分离面听神经周围蛛网膜,直至神经出脑干1 cm内的范围完全游离.分离过程中应将襻状的小脑下后动脉挡开而尽量避免有镊子钳夹动脉血管.钳夹动脉血管很容易导致血管痉挛.若发现有血管痉挛的情况,需在创腔内应用碱以及静脉应用抗血管痉挛药物.本组病例中有1例,其责任血管为异位的基底动脉主干.动脉穿行于面神经与脑干的夹角之间,故充分剪开蛛网膜后,将Teflon垫片塑形为蝶形之间垫入血管神经之间,充分减压后又有固定效果.术后恢复理想.

后颅窝开颅术后脑脊液漏多为硬脑膜缝合不严密所致,如不及时处理可能诱发颅内感染.采用游离骨瓣开颅并术后复位的方法有助于减少皮下积液和脑脊液漏的发生.

术后并发听力损害的原因在于以下方面:牵拉及游离面听神经时造成的机械性损伤、面听神经滋养血管痉挛或其他原因造成功能损害、神经急性脱髓鞘改变等等.手术中注意避免牵拉时的机械损害至关重要.抬起小脑,在充分释放脑脊液后,用脑压板沿小脑下外方轻轻将其抬高并牵向术者的方向, 而不要直接从绒球小叶处将小脑半球牵开.这样避免将面听神经"拉紧"而造成损害,同时这样操作可以完全明视后组颅神经.发生听力损害后在术后第1天即给予抗血管痉挛药物及活血药物应用,可使受损的神经功能尽可能恢复.对于本组中出现的吞咽功能受损患者,除常规药物应用,还每日给予冰盐水滴入咽后壁,行康复锻炼.后恢复情况良好.术中电生理监测同样为研究热点,对避免神经功能损害有明显的指导作用[3].

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