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[摘 要 ] 目的：避免经腹腔镜行胆囊切除术胆管损伤的发生.方法：回顾性总结分析本院2005年2月~2007年3月行经腹腔镜胆囊切除术病例350例的资料.结果：胆管损伤3例.结论：严格的术前检查和规范的手术程序可减少腹腔镜胆囊切除术胆管的损伤.
[关 键 词 ] 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
[中图分类号] R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-053-01
尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点,但据大宗病例文献报道,经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症高于开腹胆囊切除术,尤其是胆管的损伤[1].鉴于胆管损伤后会给患者带来严重的后果,本文对经腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和治疗体会总结如下：
1.资料与方法
本院2005年2月～2007年3月共行经腹腔镜胆囊切除术350例,其中胆管损伤3例（0.86％）,均为胆管横断伤,术中发现并转开腹行胆管对端吻合术.总结分析本院2年来开腹胆囊切除术100余例,无一例在开腹胆囊切除术时并发胆管损伤.同开腹胆囊切除术比较,经腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤明显高于开腹胆囊切除术.
2.结果
同开腹胆囊切除术比较,经腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤明显高于开腹胆囊切除术,见表1.
3.讨论
胆管损伤的防治.胆管损伤的常见原因[2]：①初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下的解剖关系.由于牵拉不当,容易误将肝总管、右肝管当成胆囊管钳夹.不易辨认右肝管的解剖变异,胆囊管过短,胆囊管增粗的处理不当.②术野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像,增加胆管损伤的危险.③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连,如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素.④钩状电刀灼伤,在分离胆囊管时钩状电刀带电活动触及胆管,或在电凝操作时由于腹腔镜深度感不精确,电刀距胆管太近,以致直接或间接灼伤胆管.用电刀切断胆囊管造成胆管损伤也是原因之一.
胆管损伤的预防包括：①对初学者严格技术培训,由经验丰富的医师传、帮、带,监督指导,使初学者逐步适应和熟悉腹腔镜下肝门三角区的解剖关系和可能的解剖变异,由易到难,逐步扩大手术适应证.成立专门手术小组,密切配合并不断总结经验.②手术操作重点围绕胆囊壶腹部位解剖,胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标志.沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出胆囊管,并不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖而造成胆管损伤.③Colot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离.单纯胆囊结石的患者Colot三角区的解剖多不困难.对炎性粘连的困难病例,首先初步判断炎性粘连的牢固程度,然后采用冲洗吸引器边冲洗边钝性分离的办法,多数患都可在壶腹的反下方游离出小空间并分辨出与之相连变细的胆囊管.对Colot三角区冰冻粘连,不能分离者应及时转开腹手术.④Colot三角区的解剖应尽可能避免应用电凝电切,除了体表的束状粘连带可作锐性分离外,余均应采用钝性分离.由于充血水肿,在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血,除了来自胆囊动脉或其分支的出血,一般小的出血或渗血经反复冲洗均可止血,不要轻易上钛夹止血,更切忌盲目电凝止血,以防胆管损伤.⑤慎重处理特殊病变的胆囊管,如胆囊管炎性水肿增厚或反复排石后的胆囊管增粗,因钛夹不能完全夹闭胆囊管者可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎.对胆囊管过短的病例可在胆囊颈或壶腹部上钛夹.三角区解剖困难病例,只要能游离出胆囊管便可在上钛夹后做逆行胆囊切除或胆囊大部切除.上述病例均应放置腹腔引流.
胆管损伤的治疗：应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤,立即转开腹行胆管修补、对端吻合,放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果.本组3例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流.目前随访情况良好.如损伤范围过大,应选择肝管空肠Roux-en-Y吻合术.②胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现,应先行腹腔引流、近端胆管置管引流,待腹腔感染控制后数月再行胆管空肠Roux-Y吻合术.③后期胆管狭窄或完全梗阻病例,可根据ERC（逆行胰胆管造影）或PTC（经皮肝胆管造影）检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度,选择经内窥镜切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管,完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-Y吻合术.
[参考文献]
[1]李立波,刘明辉.要重视预防和早期发现腹腔镜胆囊切除术胆道错认损伤[J].中华肝胆外科杂志,2004,10（2）：139.
[2]Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1995,82:307-313.
（收稿日期：2007-11-31）
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