高龄患者股骨粗隆间骨折内固定方式

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摘 要 目的:分析总结高龄患者股骨粗隆间骨折内固定方式的选择,比较不同的内固定材料优劣,科学选用内固定器械.方法:通过对近年来股骨粗隆间骨折内固定手术的高龄患者内固定方式的选择以及骨折的类型等因素,进行综合分析,总结比较各种内固定材料的优缺点及各自的适应症.结果:内固定方式选择不当是造成手术失败的重要因素.结论:正确认识各种内固定器械的优缺点和适应证,合理使用内固定器械,掌握手术技巧,防止并发症,进行科学的功能锻炼,以防止股骨粗隆间骨折手术失败.

关 键 词 股骨粗隆间骨折 高龄患者 内固定方式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.028

现回顾近年来30例股骨粗隆间骨折内固定手术高龄患者的临床资料,分析内固定失败的原因,对如何取得满意的手术疗效做一初步总结.

资料与方法

一般资料:本组患者30例,男18例,女12例,年龄60~93岁,平均72岁.损伤原因,车祸伤8例,摔伤22例.Ⅰ型中的Ⅲ、Ⅳ度中不稳定骨折22例,Ⅱ型中不稳定骨折8例.初次手术后2~7个月.其中应用Gamma钉8例,解剖钢板4例,DHS 9例,锁定钢板9例.术后出现松动3例,钉切出2例,钢板螺钉断裂4例,颈缩短颈干角变小但骨折愈合3例.对于本组失败病例均采用锁定钢板进行翻修.

治疗方法:本组病例应用腰硬联合麻醉,术中应用抗生素.切口采用原手术切口,切开皮肤、皮下至阔筋膜,剥离股外侧肌,取出原来内固定物,清理断端纤维肉芽组织,不进行广泛剥离,外展牵引,恢复颈干角及前倾角,暂以钢针维持复位,钢针位置以不影响放置钢板为准,经术中C臂透视复位满意,植入自体松质骨,安放锁定钢板,使之尽量与股骨贴合,以适合头钉的角度,先打入头钉导针,透视满意后拧入头钉2枚,角度为130°,再次透视长度、位置合适,然后依次拧入其余锁定螺钉,透视确认满意后将其余松质骨植于断端,冲洗,缝合.

结 果

本组9例股骨粗隆间骨折失败病例,经翻修术后1例发生皮下脂肪液化,无深部感染.本组骨折全部愈合,愈合时间4~8个月,平均6个月.无髋内翻、下肢外旋,1例短缩畸形,均不超过1cm.无股骨头坏死发生.术后早期开始髋、膝功能练习,所以髋关节活动良好,无骨折发生.下地负重时间在术后3月以上,视X线恢复情况可适当延长,禁止过早负重.

讨 论

股骨粗隆间骨折的固定及其愈合存在特殊性、多样化,受力大,力臂短,多发生于老年人,故易发生骨不连、松动切钉、脱钉、钢板断裂等严重并发症.在手术内固定时,以恢复颈干角及前倾角为目标,内固定要坚强可靠.要选择合适的内固定材料,严格掌握手术适应证.治疗的选择也受到患者自身因素、骨折类型、损伤程度以及医师水平及喜好等多种因素的影响,一旦手术内固定掌握的不够准确,容易出现一些失误,甚至导致手术失败;并且患者的配合也很重要,如果下地过早、再次受伤等,也能导致手术失败.常见原因有以下几点.

患者因素造成的内固定失败:健康状况不佳,年龄偏大的,严重骨质疏松的患者,愈合时间长,甚至骨折不愈合.糖尿病、恶性肿瘤患者,造成骨折不愈合或延迟愈合.个别患者不按医师交代的进行术后功能锻炼,患肢下地负重过早、过度,以及再受伤、重体力劳动等,造成钢板螺钉断裂、松动、切钉、骨吸收、骨折错位,出现髋内翻等,导致医疗纠纷.

内固定方式选择上的失误:当今骨科技术的发展迅猛,新式内固定器械的研发生产,为股骨粗隆间骨折的内固定提供了多样化的选择,一切着眼骨折本身,量身制定手术方案和固定方式.本组病例通过分析Gamma钉、解剖钢板及DHS失败原因,总结教训,提出改进办法.①Gamma钉:Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉组成,髓内钉位于髓腔内,将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上,髓内主钉与加压钉之间的力臂短,所产生的力矩小,符合该部位的生物力学特性.固定稳定性好,且手术操作方便.但Gamma钉的头钉亦为滑动螺钉,若骨折为粉碎性不稳定,或骨质疏松者,可出现退钉、钉切出、松动、颈缩短、髋内翻、肢体短缩等.②解剖钢板:普通解剖钢板是贴附在股骨近端外侧,靠螺钉将骨皮质拉向钢板,抵抗剪力差,粉碎骨折及骨质疏松者易出现钉被拉出、钢板疲劳断裂,导致髋内翻.③DHS:亦叫动力髋螺钉,其头钉粗大,在股骨头内固定作用强,不易断裂,套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼,负重压力直接传导至骨,而非内固定物.负重过程中保持骨折复位嵌紧,减少不愈合.缺点是滑动固定系统存在相对不稳定,抗旋转能力弱,因钢板位于负重力线外侧,固定力臂较大,不适用于逆转子骨折.通过滑动加压嵌紧,容易出现骨吸收、颈短缩,万一头钉松动失效,则会导致切钉、髋内翻,手术失败.

本组病例,笔者应用锁定钢板进行翻修,取得良好效果.锁定钢板为解剖型,无需与外侧皮质紧密贴附,通过多枚锁定螺钉立体固定,有5~6枚螺钉从不同方向拧入股骨颈,固定牢固可靠,特别是针对粉碎性骨折和骨质疏松的患者,解决了其他内固定方式所不能达到的固定可靠性的问题,由于螺钉为锁定固定于钢板上,受力比较均匀,出现断裂者少.其他方式经常出现的颈缩短、肢体短缩、髋内翻等主要并发症,应用锁定钢板的患者出现的几率大为降低.


通过本组病例,笔者体会到锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折,手术剥离少、时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠,而且术中、术后并发症也较少.对于粉碎性骨折及骨质疏松的患者,是较为理想的内固定物,是一种值得临床推广的手术方法.但是应当看到锁定钢板应力遮挡较为明显,过早承重、再次意外伤害亦可出现断板断钉,并且价格较高,亦应选择其适应症.

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