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[关 键 词 ] 乳腺炎；临床经验；楼丽华
乳痈【1】是的一种急性化脓性疾病.多发生于哺乳期,尤以初产妇多见,好发于产后3—4周.《诸病源候论-乳候》云：“此由新产后,儿未能饮之,及饮不泄,或断儿乳,捻其乳汁不尽,皆令乳汁蓄积,与气血相搏,即壮热大渴引饮,牢强掣痛,手不得近也等”根据发病时期的不同,又分为外吹乳痈；内吹乳痈；不内外乳痈.相当于西医的急性乳腺炎.乳痈以哺乳期肿块伴红肿热痛为主要临床表现.由于发病时期特殊对产妇身心造成很大影响,甚至停止授乳.楼丽华教授系浙江省级名中医,浙江中医药大学博士生导师,从事乳腺病疑难病临床研究30余年,对乳腺病疑难病、多发病的诊治有较深的造诣,对炎性病有独特的看法.乳腺四号为楼教授的经验方和代表方之一,其思想主要来源于清王洪绪《外科全生集》的阳和汤,治疗一切阴证,特别是一切虚寒证.楼教授在阳和汤的基础上予以加减,用于治疗炎性病取得显著疗效【2】.现将楼教授用乳腺四号治疗不同时期乳痈的经验总结如下.
瘀滞期：以通为顺,以消为贵,以和为用
患者自觉患侧肿胀疼痛,并出现硬块（或无硬块）,多见于内上、外上象限,乳汁排出不畅；同时伴有发热、寒战、四肢无力、食欲不振等全身症状.可见白细胞计数增高,超敏反应蛋白升高,血沉加快.这个时期是乳痈发展的初期也是治疗最关键的时期,治疗得当1-2天内乳汁通畅,肿块消失,体温下降.治疗失当则进一步发展至化脓期,使产妇痛苦增加或停止授乳.一般的治疗会针对表面症状使用寒凉药物以期降温消肿,或静滴抗生素消炎.短期内可使热退,殊不知是治标不治本.楼教授根据本虚标实,表阳里阴的产后特点创新性使用阳和汤加减创立乳腺四号治疗瘀滞期乳痈,取得明显疗效.
楼教授认为瘀滞期乳痈以乳汁淤积于为主要病因,继而发生肿块,发热,乳汁不通.治疗应以通为顺,以消为贵.俗语称“产前一盆火,产后一块冰”【3】,产妇气血亏虚,多瘀多虚,得温行,得寒凝,再加之乳汁寒凉,如妄加寒凉之药只会雪上加霜.治疗上还应以和为用.阳和汤中熟地、鹿角胶补血生精,佐以肉桂补命门之火,补火助阳,加以炮姜温中有通,肉桂入营,温通血脉.白芥子祛痰利气,散结消肿.以通乳散结之丝瓜络,路路通,炮山甲.寒者热之,虚则补之,诸药合用,温补和阳、散阴凝寒痰,使乳络通畅,肿块消散.
化脓期：内外兼治,托里透脓,缩短病程
患者以患侧肿块伴肿胀,疼痛较轻,偶有针扎样痛.各象限均可见,以周围多见,病情发展可快可慢,全身症状较轻.触诊可及较软肿块,边界不清,不移动,表面不光滑,压痛（+/-）.B超下显示有低回声或无回声液区,穿刺抽吸可见脓液.化脓期是乳痈的发展期,由于个体差异病程长短不一.乳腺四号加减配合细针穿刺抽脓【4】在化脓期也能起到托里透脓,缩短病程的显著效果.
楼教授认为化脓期乳痈不仅关系着患者的现阶段哺乳和治疗问题还关系到后期的预后和美观问题.此期患者痛苦增加,心理负担较重,治疗手段的不同导致预后的较大差异.治疗大多选用切开排脓【5】,短期内可以达到排尽脓液的目的,但切开对损伤大,伤口不易愈合,愈后不美观,影响日后功能等诸多弊端.用乳腺四号加桃仁,红花活血化瘀,白芷,冬瓜仁消肿排脓.黄芪补气托脓.并配合细针穿刺抽脓,内外兼治,托里透脓,缩短病程.
溃后期：健脾益气,和营托毒,散结消肿
此期患者肿痛总体较轻,切开排脓后溃口脓水不断,浓汁清稀,愈合缓慢或形成乳漏.经抗生素治疗后的乳痈,易形成僵块,欲脓不脓,欲化不化.触诊可及较韧肿块,边界不清,不移动,表面不光滑,压痛（-）.B超显示有不均匀低回声.由于处于疾病后期,患者可表现出乏力,面色少华,纳少.
楼教授认为乳痈后期,患者生理和心理都经历了较长时间的病痛,气血不足,正气亏虚,邪毒羁留,治宜健脾益气,和营托毒,散结消肿.用乳腺四号加党参,白术,健脾益气.川芎,白芷行气消肿.攻补兼施,相得益彰.
病案枚举：
患者陈某某,女,30岁,初产妇,患者2012年1月15日足月顺产1子,产后当天开始哺乳,乳汁量多,质稠,乳汁排欠通畅,因2月23日夜间未哺乳后第二天发现左乳外下一鸡蛋大小肿块,质硬,伴有疼痛,刺痛为主,自行热敷按摩后未见好转,2月27日出现发热,最高体温38.6℃,至他院使用青霉素抗炎治疗2天,无好转,肿块变大.来就诊时发热,体温38.2℃,左乳肿痛,乳汁排出不畅,左乳外下象限可见10*10cm皮肤潮红.可及约18cm×15cm肿块,触痛明显,波动感（+）,食欲欠佳,夜寐欠佳、二便调,舌淡苔白,脉细.血常规：白细胞总数15.7×109／L,中性粒细胞l2.02×109／L（78.9％）,CRP70mg／L.B超提示：左乳外下可见大片低回声区,脓肿形成.楼丽华教授即予穿刺抽脓,量约150mL,治以温经通络,消痈排脓,方用乳腺四号方加减,服药1帖后体温降至37.2℃,治疗7天后,红肿疼痛明显减轻,肿块缩小约14×9.复查血常规：白细胞总数8.5×109／L,中性粒细胞6.82×109／L（80.2％）,CRP5ng／L.继予同法治疗2周,左乳疼痛消失,红肿消退,肿块缩小至9cmx7cm.再予同法治疗2周后,患者左乳肿块基本消失,皮肤无红肿热痛,无压痛.复查B超提示：哺乳期,未及明显低回声区.