住院精神病患者肺结核定期X线筛查综合模式的

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[摘 要 ] 目的 探讨住院精神病患者肺结核定期X线筛查及管理的综合模式. 方法 对本院2008年4月～2013年3月使用不同方法的定期X线筛查结果及2010～2012年度住院精神病患者肺结核病例的一般特点进行统计分析,并比较采用综合模式前后肺结核筛查及管理的效果. 结果 综合模式下52.63%的新增肺结核病例为年度筛查中发现；19例新增肺结核病例痰检率提高至100.00%,痰涂阳性率达45.45%；采用综合模式后肺结核发病率呈下降趋势,2010～2012年度各年度间发病率比较,差异无统计学意义（P>0.05）. 结论 住院精神病患者肺结核定期X线筛查有利于肺结核的早发现、早诊断,综合模式能提高肺结核筛查的及时性和有效性,并且经济安全.

[关 键 词 ] 住院精神病患者；肺结核；X线筛查；综合模式

[中图分类号] R184.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（b）-0169-03

住院精神病患者是一个特殊群体,由于疾病的特殊性,特别是对于慢性精神病长期住院患者,罹患肺结核的风险明显高于普通人群[1].而且由于精神病患者反应性差,感染肺结核的临床症状不典型,患者本人无主诉或主诉不清,导致精神病患者肺结核发现不及时[2].胸部X线检查作为肺结核诊断的主要手段,常用作住院精神病患者肺结核筛查的主要方法,国内相关报道已普遍认识到对住院精神病患者定期胸部X线筛查的重要性,而目前尚无有关住院精神病患者肺结核胸部X线筛查及管理的标准或相关规定,各精神病院也因设备及管理方式的不同做法各异[3].本研究就江西省荣誉军人康复医院（江西省唯一优抚精神病专科医院）不同时期使用不同方法对住院精神病患者肺结核定期X线筛查结果及各筛查管理方法的利弊进行比较分析,探讨适合住院精神病患者肺结核定期X线筛查及管理的综合模式.

1.资料与方法

1.1 一般资料

本调查研究对象为本院2008年4月～2013年3月（当年4月至次年3月为当年年度）各年度的住院精神病患者共2941例,采用不同X线筛查方法行年度筛查的住院精神病患者共2786例；发现X线影像异常,拟诊为肺结核的病例共202例；2010～2012年度住院肺结核确诊病例共86例.2010年度613例住院精神病患者中伴发肺结核病例67例,其中,男60例,女7例,年龄23～81岁,中位年龄56.5岁；2011及2012年度新增肺结核共19例,其中,男17例,女2例,年龄32～75岁,中位年龄51岁.

1.2 研究方法

1.2.1 参阅相关文献,根据研究目的,设计住院精神病肺结核患者病案调查表,包括患者的基本情况、精神病专科情况、并发肺结核诊疗信息,侧重肺结核的发现、诊断途径、胸部X线筛查结果等.对2010年度确诊病例采取回顾性调查分析方法,对2011、2012年度采取综合模式运行中病例信息采集的方法完成新病例的调查表.

1.2.2 综合模式的主要内容：①把好入院关,控制新传染源的流入,对入院患者均采用摄胸片检查,建立每位入院者影像原始档案；②将既往已筛查出并确诊肺结核的患者列入个案管理,按化疗的疗程采用摄片进行化疗效果复查；③对于有可疑症状的患者,行痰检+胸片的临时检查方法,对影像阳性者列入个案管理,对痰检阳性患者的所在病区进行重点普查（普查方法按④进行）；④年度普查1次（普查对象除外②、③两种情况,新入院者需满1个月）先用电视透视快速排查,对胸透异影者再行摄片+痰检,确诊为肺结核的患者列入个案管理等；⑤对列入个案管理者在治疗过程的前期采取一定隔离措施.

1.3 仪器设备

综合模式下本院现有X线设备为XG510A型上球管医用X线诊断机.

1.4 肺结核诊断标准

肺结核的诊断以细菌学为主,结合胸部X线影像、病史、临床症状、实验室检查以及诊断性抗炎或抗结核治疗等进行综合分析.

1.5 统计学方法

采用Excel软件进行数据资料录入和整理,采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理与分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义.

2.结果

2.1 住院精神病患者肺结核定期X线筛查情况的比较

本院对住院精神病患者肺结核的筛查一直以来都采用年度胸部X线普查.采用综合模式前,本院对普查对象未作区别对待,2008～2010年度X线筛查异常检出率呈上升趋势,但各年度间异常检出率比较,差异无统计学意义（P>0.05）；采用综合模式后,本院将既往已筛查出并确诊肺结核的患者列入个案管理,不重复接受筛查,致X线影像异常检出率明显下降（表1）.

2.2 2010年度住院精神病伴发肺结核患者的一般特点

2010年度613例住院患者,其中,男521例,女92例,长住者（住院时间>1年者）432例,占70.47%；本年度住院患者中伴发肺结核67例中,15例为本年度新增,52例为既往感染,统计时有38例已纤维化、钙化或基本稳定,占56.72%（38/67）.男性、长住者肺结核病例比例明显大于女性、短住者,男性占89.55%,长住者占88.06%（本院住院患者中以长住男性优抚对象为主,不代表一般性精神病专科医院的情况）；长住精神病患者肺结核患病率达13.95%（59/432）；年龄分布上主要集中在中老年患者,46岁前后年龄组间比较,差异有统计学意义（P<0.05）（表2）.

2.3 2011、2012年度综合模式下新增肺结核病例的特点

2011、2012年度综合模式下经胸片和痰检（部分患者另行CT检查）,共临床确诊肺结核19例（2011年11例,2012年8例）,其中,10例为年度筛查综合模式④情况下发现,占新增病例的52.63%（10/19）；9例为综合模式③情况下有可疑症状者经及时检查诊断时发现,占新增病例的47.37%（9/19）.2例为X线影像阴性的涂阳病例,占10.53%（2/19）；17例为X线影像阳性病例,占89.47（17/19）%,其中,涂阳7例,占X线影像阳性肺结核病例的41.18%（7/17）（表3）. 2.4 综合模式前后肺结核患者痰检情况及发病率的比较

2010年度统计的67例肺结核病例中,共有19例曾行痰涂检查,痰检率为28.36%,痰涂阳性率为10.53%,与综合模式后新增肺结核病例痰检情况比较,差异有统计学意义（P<0.05）（表4）.综合模式后肺结核发病率（新增肺结核例数/既往非肺结核住院人数×100%）有所下降,2010～2012年度各年度间发病率比较,差异无统计学意义（P>0.05）（表5）.

3.讨论

精神病患者是肺结核防治的特殊人群,有资料显示精神病患者合并肺结核的患病率为0.935%～18.000%,明显高于正常人群,且以长住精神病患者并发肺结核为主.本调查研究显示长住精神病患者肺结核患病率高达13.95%,明显高于一般精神病院精神病患者肺结核的发病率.陈立敏等[4]报道浙江省3所精神病院精神病患者肺结核患病率为0.97%；笔者曾调查显示本院住院患者中36.51%的肺结核患者是在年度胸部X线普查中被发现,采用综合模式后的新增肺结核病例中有52.36%的病例为年度筛查中发现,这充分说明了住院精神病患者肺结核定期筛查在肺结核早发现、早诊断上的重要性和必要性[5].住院精神病肺结核患者人群分布主要集中在中老年男性患者.

胸部X线影像检查是一种经济、简便的检查手段,可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等[5].本院肺结核的筛查诊断主要依赖胸部X线检查,不同时期因医院设备及管理方式的不同而采取的筛查方法不同：①传统暗室透视在本院作为住院患者胸部X线筛查的主要方法沿用了很多年,由于其未留影像档案及考虑辐射防护安全的问题已彻底停用；②普通摄片解决了传统透视的一些缺点,但摄片程序相对较多,对于住院患者的集中普查无疑是一项挑战,精神病专科医院医技科室力量本身就薄弱,完成普查的及时性不如透视,再者胶片的消耗也增大了筛查的成本；③电视透视快速扫查结合摄片、痰检的综合模式提高了普查的速度和科学性,避免了既往阳性病例接受重复筛查的缺点,也尽可能地节约了筛查成本.

结核病实验室检查是发现传染源的主要手段,是结核病确诊、治疗方案选择及疗效考核的主要依据[6].本院采用综合模式前常依靠结核杆菌的检测来确定诊断,由于这种方法具有其局限性,痰检率和痰检阳性率均非常低,从而忽视了其重要性；而综合模式充分认识到痰结核杆菌检测的重要性,综合模式的实施也得到了医院的支持及各病区和检验科的大力配合,综合模式下对可疑症状者和胸透异影者的痰检率达100%.虽然此方法局限于痰涂,且新增病例痰涂阳性率为45.45%,但胸部影像阴性而痰检阳性的肺结核病例的发现提高了综合模式的有效性,仅依据X线影像阳性诊断肺结核,存在误诊情况,需结合实验检查结果等进行综合诊断.由于精神患者多依从性差,痰标本的留取不易符合要求,而医院实验室痰检手段及痰涂镜检技术水平又均会影响痰检结果[2],所以需要加强痰涂片镜检质量控制,提高实验室痰检质量,提高肺结核患者阳性发现率[6].这也是当前国家结核病预防控制工作规范实施中的重要内容.

把好入院关是使诊断“窗口前移”[1],对入院患者均采用摄胸片建立影像原始档案,有利于患者住院期间出现疑似肺结核影像时的比较诊断,亦可避免一些纠纷.对于控制传染源的流入,从医院的角度来说,为了保护住院患者必须如此,从社会的角度来说,却不利于感染肺结核的精神病患者就医.要解决这一矛盾,有关在精神病院设立传染科或在结核病医院设立精神病科的方法都值得尝试和探讨.对肺结核病例列入个案管理,按化疗的疗程采用摄片进行化疗效果的复查,即可避免患者接受不必要的X线筛查,也有利于治疗效果的动态比较[7].对于列入个案管理者,在治疗过程前期采取一定的隔离措施,能有效控制传染源的传染性,本院采用综合模式后肺结核的发病率有所下降,充分说明了综合模式的有效性.

综合模式存在的不足及有待改进的方面：①本院X线设备目前仍为传统X线设备,电视透视快速扫查的实质仍为透视,摄片也为传统摄片,随着X线影像的数字化发展,由于DR胸部无片摄影具有操作简单、经济适用、对患者辐射损伤小、检查速度快、图像可永久保存等特点,非常适合于群体性胸部X线的筛查；DR摄片的辐射量明显低于传统摄片的辐射量[8],精神病院DR设备的引进更有利于住院患者的定期胸部X线筛查[9].②综合模式结合了医院实际情况,采取年度筛查1次,至于筛查频度上是每年度2次还是3次等更有利于肺结核的早发现、早诊断,还需考虑各方面因素进一步探讨.

总之,住院精神病患者肺结核定期X线筛查有利于肺结核的早发现、早诊断；综合模式结合了医院实际情况,能提高肺结核筛查的及时性和有效性,并且经济安全.为了不断改进筛查方法,应加大对此类医院医技科室的投入,引进先进的数字化X线设备,同时提高检验科的痰检等技术力量；在制度方面医院要重视和加强对此类住院精神病患者肺结核的定期筛查和管理.

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（收稿日期：2013-08-02 本文编辑：袁 成）