小儿咳嗽变异性哮喘的诊断与临床治疗

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【摘 要 】目的 研究咳嗽变异性哮喘患者的临床特征、诊断以及治疗方法.方法 对本院哮喘专科门诊从2010年1月-2011年9月收治的50例咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料进行回顾性分析.结果 小儿咳嗽变异性哮喘多发于春秋两季,其诱发因素较多,主要包括呼吸道感染、冷空气刺激、过敏体质以及家族过敏史等.用支气管舒张剂及支气管激发试验阳性诊断性治疗效果显著.结论 对于有相关诱因而致长期咳嗽的儿童,对其进行抗感染治疗无效,而进行抗哮喘有效的,以夜间及晨起咳嗽为主的患儿应考虑为咳嗽变异性哮喘,吸入免疫抑制剂以及支气管扩张剂疗效显著.

【关 键 词 】小儿 咳嗽变异性哮喘 诊断 治疗

中图分类号:R725.6 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2012)2-091-02

1.前言

咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma CVA))是一种非典型性的哮喘,是以反复发作性或持续性咳嗽为唯一或主要表现的一种支气管哮喘.咳嗽变异性哮喘是小儿慢性咳嗽最为多见的原因,如果在早期没能采取相应措施进行治疗会恶化成严重的小儿哮喘,对儿童的身心健康造成严重危害.由于咳嗽变异性哮喘一般不伴有喘息,且与多种因素相关,因而其临床诊断及治疗较为特殊.笔者对本院哮喘专科门诊从2010年1月-2011年9月收治的50例咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料进行分析,并提出相应的诊断及治疗方法,现将其报告如下:

2.小儿咳嗽变异性哮喘患儿临床资料

50例咳嗽变异性哮喘患儿均是我院哮喘专科门诊收治的病人,50例患儿的诊断均符合2008年修订的全国儿科哮喘防治协作组所制订的儿童哮喘诊断、分型、治疗常规试行方案规定.其中男31例,女19例;年龄8个月-11岁,其中<3岁的患儿有11例,3-7岁的患儿有31例,7-11岁的患儿有8例;咳嗽病程1-5个月,平均病程1.6个月.50例患儿均以反复咳嗽为主要症状,28例患儿以夜间或晨起咳嗽为主,14例患儿以白天刺激性干咳为主 8例患者活动后伴有咳嗽加重.50例患儿均没有胸闷、喘息以及呼吸困难等表现,肺部听诊正常;X 胸片显示有37例患儿的双肺纹理有明显增粗;外周血常规检验显示有32例患儿的嗜酸性粒细胞比率有所增高.


3.小儿咳嗽变异性哮喘诊断标准及临床表现

3.1 小儿咳嗽变异性哮喘诊断标准

2008年修订的全国儿科哮喘防治协作组所制订的儿童哮喘诊断标准为:(1)咳嗽反复性发作或持续性发作超过1个月,且在夜间或晨起发作较为多见,运动后咳嗽症状有所加重,长期抗感染治疗无效.(2)有家族过敏史或者个人过敏史,变应原试验阳性的可以作辅助性诊断.(3)气管主要表现出高反应性特点,支气管激发试验阳性的可以作辅助性诊断.(4)用气管舒张剂进行治疗后咳嗽症状有所缓解.(5)排除它因引起的慢性咳嗽.

3.2 小儿咳嗽变异性哮喘临床表现

50例患儿均以刺激性、阵发性咳嗽为主要临床表现,咳嗽持续的时间均在4周以上,无喘息、胸闷等现象.咳嗽会在夜间及清晨起床时发作或者加重,部分患者偶尔有少量白色的粘液性痰.小儿咳嗽变异性哮喘发病的季节性较为明显,多在春季以及秋季发病.患儿在受到呼吸道感染、受冷空气刺激、吸入刺激性气体、剧烈运动过后、玩毛绒玩具或者食入鱼虾后咳嗽会发作或者加重.本院均对50例患者做常规身体检查,50例患儿均无发热症状;咽部没有发现充血情况;肺部检测无罗音,亦无哮鸣音.所有患儿在发病至本次就诊过程中均有使用抗生素以及止咳化痰药物进行治疗,但是治疗效果都不明显.

3.3 小儿咳嗽变异性哮喘辅助检查

对50例患儿的辅助检查显示,19例患儿外周血白细胞总数有所增多,总数为11.2-15.7×109/L,主要是单核细胞以及淋巴细胞增多.32例患儿嗜酸细胞计数有所增高,数量为0.5-0.6×109/L.

X线检查结果显示,37例患儿肺部纹理有明显增粗,7例患儿双肺下野有小斑片状的阴影, 4例患儿肺门影出现模糊,2例患儿鼻窦腔出现模糊,密度明显增高.

50例患儿PPD试验均正常.

4.小儿咳嗽变异性哮喘治疗方法

根据50例患儿的年龄给予不同的药物进行抗哮喘治疗,≥4岁的患儿给予普米克都保气雾剂,<4岁的患儿给予布地奈德喷雾剂,根据患儿的病情调整剂量,并将剂量控制在100-800μg/d,给患儿吸入3-12月;同时给患儿服用5 mg/(kg?d)的曲尼司特,分2次服用,抗过敏治疗持续3个月,效果显著的继续服用至5-12个月.此外,还应配合服用美普清,2次/d,<2岁的患儿每次服用1/3片,2-6岁的患儿每次服用1/2片, 6-11岁的患儿每次服用1片.给予患儿进行扩张支气管治疗,患儿咳嗽好转后慢慢减少药量并停药.支原体感染引发的咳嗽变异性哮喘患儿给予10 mg/(kg?d)阿奇霉素,连用3天左右,在停用4 天,治疗3-4个星期左右.

5.结果

5.1 疗效判定标准

治疗第2周后对治疗效果进行第一次评价,治疗到第4周对治疗效果进行第二次评价,治疗第12周对治疗效果进行第三次评价.根据实际的治疗情况可将治疗情况分为以下几个标准:(1)显效,经过2周治疗后患儿咳嗽症状完全消失.(2)有效,经过2-4 周治疗后患儿咳嗽症状明显好转,但仍然有咳嗽表现.(3)无效,经过12周的治疗后患儿咳嗽症状无好转情况甚至症状有加重情况.

5.2 治疗结果

50例患儿中11例患儿在经过1周的治疗后咳嗽症状明显消失,16例患儿在经过2周治疗后咳嗽症状明显消失,10例患儿在经过3周的治疗后咳嗽症状消失,7例患儿在经过4周治疗后咳嗽症状消失,1例患者在经过12周的治疗后咳嗽症状消失,5例患儿病情出现恶化.对50例患儿随访一年后发现,17例患儿复发阵发性咳嗽3-6次,对17例患儿继续给予普米克喷雾剂、曲尼司特口服以及美普清治疗后咳嗽症状基本消失;5例患儿由于其父母反对吸入激素而停止使用普米克喷雾剂,致使5例患儿病情恶化成典型性哮喘.

由此可知,经过本次治疗,显效的有27例,占54%;有效的有18例,占36%;无效的有5例(非治疗原因),占10%.

6.讨论

咳嗽变异性哮喘是以持续性咳嗽为主要症状的一种非典型性的哮喘,以往还称为隐匿性哮喘、过敏性咳嗽以及过敏性支气管炎.《全球哮喘防治创意》(GINA)明确指出咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型,其病理特征与哮喘相类似,主要为持续性的气道高反应性及炎症反应,该病的发作机制主要为肥大细胞、T淋巴细胞以及嗜酸粒细胞等炎症细胞浸润,将白介素等炎症介质释放出来引发气道非特异性、慢性的炎症,支气管黏膜出现水肿、充血,粘液的分泌亢进.此时,变态反应原可以直接进入到支气管黏膜下方,刺激已经暴露在外的感觉神经末梢,使其产生激惹,造成气道高反应的状态,同时还借助轴索反射机制造成持续性的气道炎症反应,使患儿气道阻塞加重,局部的小气道因为收缩而对咳嗽感受器有刺激作用,引发患儿的持续性咳嗽反应,因此一般都无喘息、胸闷等体征及症状.有部分学者认为咳嗽变异性哮喘没有喘息现象,是因为该病的患者其哮喘阈值低于喘息阈值,当气道仅仅发生高敏反应而没有出现气道狭窄以及支气管黏膜下平滑肌痉挛等情况,气道狭窄阻塞的水平并未能达到引发喘息的程度,因而临床上主要表现为反复性、持续性咳嗽发作,而并没有喘息.

在本次研究中显示,咳嗽变异性哮喘主要发生在3-7岁的幼儿身上,多数是在夜间、早晨起床以及剧烈运动过后症状有加重,多发于冷热变化显著的春、秋两季,呼吸道感染是引发此病的主要因素,而有家属过敏史或者个人过敏史的是该病的高危诱发因素.提高小儿的身体素质,采取积极措施预防儿童呼吸道感染、尽量避免其接触应变原是预防此病的主要手段.此外儿科医生应提高自身对于咳嗽变异性哮喘的认识,对就诊的患儿及时作出正确诊断,尽快控制咳嗽的加重,预防其发展成为典型性的哮喘.

医师在接收患儿时如果发现患儿的咳嗽持续4周以上,肺部罗音检查正常或有轻度呼吸音粗糙表现,则可考虑为咳嗽变异性哮喘.笔者经过多年的临床经验,总结出咳嗽变异性哮喘的诊断标准主要有:

(1)咳嗽反复性发作或持续性发作超过1个月,且在夜间或晨起发作较为多见,运动后咳嗽症状有所加重,长期抗感染治疗无效.(2)有家族过敏史或者个人过敏史,变应原试验阳性的可以作辅助性诊断.(3)气管主要表现出高反应性特点,支气管激发试验阳性的可以作辅助性诊断.(4)用气管舒张剂进行治疗后咳嗽症状有所缓解.(5)排除它因引起的慢性咳嗽.

本院主要采用β2受体激动剂、抗胆碱药物、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素以及茶碱类药物对患儿进行抗哮喘治疗,包括普米克喷雾剂、曲尼司特以及美普清等.β2受体激动剂在临床上使用较为防范,其疗效也较好.糖皮质激素由于其具有抗过敏、抗炎、松弛气道平滑肌以及能快速缓解患者哮喘发作等作用,也广泛应用于临床中.

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