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●掌握：正常血压值,高血压的诊断标准、分类,高血压的分级及危险分层,原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断,高血压的急、慢性并发症,老年高血压的临床特点,高血压的非药物治疗和药物治疗,高血压急症的治疗原则,高血压一、二、预防原则,高血压患者健康管理服务规范.
●熟悉：高血压药物治疗进展.
●了解：高血压流行趋势及发病机制.
高血压急症的处理
当怀疑高血压急症时,应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查,评价靶器官功能受累情况,以尽快明确是否为高血压急症.但初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟.
高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室,持续监测血压；尽快应用适合的降压药；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理；并针对不同的靶器官损害给予相应的处理.
高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害.在治疗前要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等.在临床应用时需考虑到药物的药理学和药代动力学作用,对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响,以及可能发生的不良反应.理想的药物应能预计降压的强度和速度,作用强度可随时调节.
在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下,应视临床情况的不同使用短效静脉降压药物.降压过程中要严密观察靶器官功能状况,如神经系统症状和体征的变化,胸痛是否加重等.由于已经存在靶器官的损害,过快或过度降压容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件.所以,起始的降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害.
一般情况下,初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%.在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右,如果可耐受这样的血压水平,临床情况稳定,在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平.降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体的方案.如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病f如急性肾小球肾炎、子痫所致等）,初始目标血压水平可适当降低.若为主动脉夹层动脉瘤,在患者可以耐受的情况下,降压的目标应该低至收缩压100～110mmHg,一般需要联合使用降压药,并要重视足量β受体阻滞剂的使用.降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求,如溶栓治疗等.一旦达到初始靶目标血压,可以开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用.
在处理高血压急症时,要根据患者具体临床情况做其他相应处理,争取最大程度保护靶器官,并针对已经出现的靶器官损害进行治疗.
高血压亚急症的处理
对高血压亚急症患者,可在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg.没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后.许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制,如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂,还可根据情况应用襻利尿剂.初始治疗可以在门诊或急诊室,用药后观察5～6小时.2～3天后门诊调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压.到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后,应给予调整口服药物治疗的建议,并建议患者定期去高血压门诊调整治疗.许多患者因为不明确这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案,造成高血压亚急症的反复发生,最终导致严重的后果.具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗.
注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗.在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压,并可能造成相应损害.应该避免这种情况.
高血压治疗的随诊
随诊间隔 根据患者的心血管总危险分层及血压水平,由医生视具体情况而定,详见图1.若高血压患者当前血压水平仅属正常高值或1级,危险分层属低危者或仅服一种药物治疗者,可安排每1～3个月随诊1次；新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短,高危患者血压未达标的,每2周至少随访1次；血压达标且稳定的,每1个月随访1次.经治疗后,血压降低达到标,其他危险因素得到控制,可以减少随诊次数.若治疗6个月,使用了至少3种降压药,血压仍未达标,应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院专科门诊治疗.
各级有条件的医院设立高血压专科门诊,加强对患者的随访,从而提高高血压的治疗率和控制率.
应特别强调的是,暂时决定不予药物治疗的患者,应同样定期随诊和监测,并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物,以免延误病情.
剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压患者,要寻找其最小有效耐受剂量药物,也不宜降压太快.故开始给小剂量药物,经2～4周后,如果疗效不够而不良反应少或可耐受,可增加剂量；如出现不良反应不能耐受,则改用另一类药物.随访期间血压的测量应在每天的同一时间,对重度高血压患者,须及早控制其血压,可以较早递增剂量和联合用药.随访时除患者主观感觉外,还要作必要的实验室检查,以了解靶器官状况和有无药物不良反应.对于非重症或急症高血压患者,血压被控制并长期稳定达一年以上,可以考虑试探减少剂量,目的为减少药物的可能不良反应,但以不影响疗效为前提.
危险分层的年度评估与分层管理级别的调整 对初期明确诊断为高血压的患者,根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层.对以往已诊断为高血压的患者,现在无法确定以往情况的,则根据目前的实际情况进行危险分层.尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量（如家庭血压）的后6天血压的平均值作为参考.对管理的高血压患者进行年度评估.管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估.根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别.在管理的高血压患者中,出现病情变化、发生高血压相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别,并按照新的级别管理要求进行随访管理.
一般情况下,因伴心、脑、肾疾病,糖尿病者而归为高危或极高危的,危险分层与管理级别长期不变；伴有靶器官损害而分为高危的,一般不做变动；对仅根据血压水平和（或）1～2个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者,在管理1年后视实际情况而调整管理级别；对血压长期（连续6个月）控制好的,可谨慎降低分层级别和管理级别；对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者,应及时评估,如原来为低危或中危的,则现分为高危或极高危,同时升高管理级别.
高血压防治的策略
社区高血压防治要采取面对全人群、高血压易患（高危）人群和患者的综合的防治策略,一级预防、二级预防与预防相结合的综合的一体化的干预措施.
全人群策略 全人群的策略主要采用健康促进的理论,强调以下几方面：①政策发展与环境支持：在提倡健康生活方式,特别是强调减少食盐的摄入和控制体重,促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性环境.②健康教育：社区健康教育责任师应争取当地政府的支持和配合,对社区全人群开展多种形式的高血压防治的宣传和教育,如组织健康教育俱乐部、定期举办健康知识讲座、利用宣传栏、黑板报宣传或文字宣传材料等传播健康知识.③社区参与：以现存的卫生保健网为基础,多部门协作,动员全社区参与高血压防治工作.
高血压的场所干预 必须落实到场所中才能实现.健康促进的场所分为5类：①全市；②医院；③居民社区；④工作场所；⑤学校.根据不同场所的特点制定和实施高血压的干预计划.
高血压易患人群防治 社区高危人群的干预主要强调早期发现和控制心血管疾病的危险因素,预防心血管疾病的发生.
高血压易患人群的筛选 高血压易患因素主要包括正常高值血压人群[120～139mmHg和（或）80～89mmHg]、超重和肥胖、酗酒、高盐饮食.
高血压易患人群的防治策略 ①健康体检：健康体检要包括一般询问、身高、体重、血压测量、尿常规,测定血糖、血脂、肾功能、心电网等指标.②控制危险因素的水平与一般人群策略相同,体检出的高危个体进行随访管理和生活方式指导.