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【摘 要 】 近几年来随着微创技术发展逐渐成熟,胸外科胸腔镜下手术操作已成为主流.本文对2009-2014年300多例胸腔镜手术的回顾性总结分析,根据地市级医院开展电视胸腔镜的特点,探讨地市级医院开展胸腔镜下手术的安全性及适合地市级医院胸腔镜发展的方法.
【关 键 词 】 地市级医院； 胸腔镜； 特色； 经验
中图分类号 R825.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）34-0123-02
电视胸腔镜手术（VATS）是近十多年来开展的一种新术式,具有切口小,创伤小,疼痛轻,术后恢复快,住院时间短,切口美观,符合美容的要求.2009年1月-2014年3月笔者所在科室利用电视胸腔镜手术治疗胸部疾病356例,就手术有关问题,总结在地市级医院开展胸腔镜的一些特点及经验分享.现报道如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组2009年1月-2014年3月笔者所在科室共开展电视胸腔镜下微创手术356例,其中肺手术211例,占59.3%,其中原发性肺癌76例,自发性气胸、肺大疱74例,支气管扩张症22例,肺结核球或空洞24例,肺囊肿8例,肺其他良性疾病7例.食管癌手术手术32例,食管良性疾病14例.纵膈手术52例,胸腔疾病手术23例.双手多汗症24例.全组1例患者死亡.
1.2 手术方法
全部患者采用双腔管插管静脉复合麻醉,选择健侧卧位,保持单肺通气,腋下、腰下分别垫高,使术侧肋间隙增宽.于腋前线第7与第8肋间做长约1.5 cm的切口,用于电视胸腔镜探查,根据探查情况再在腋前线与腋后线适当部位做2个2.0 cm的操作口,分别为主操作口与辅助操作口.操作中根据病情酌情将操作口延长3～4 cm或增加1～2个辅助切口.所有操作过程均在胸腔镜下完成.对肺动、静脉各分支的处理采用结扎、钛夹、血管夹或腔镜直线型缝合切开器处理.气管残端采用连续缝合或使用腔镜直线型缝合切开器处理.食管手术均经右胸入路.比肺部手术需多作1～2个1.5 cm小切口,术中利用超声刀锐性游离食管全周,套带悬吊食管,电凝钩分离粘连,胸腔镜下游离全胸段食管,开颈、开腹,作管状胃,颈段吻合.双手多汗症均在单孔下操作完成.纵膈及其他类手术根据具体情况而定.
2.结果
全组手术1例（自发性乳糜胸）术后无效,再次手术后因全身衰竭死亡,切口感染2例,乳糜胸2例（保守治疗治愈）,6例术后漏气延期愈合,其余均一期愈合,平均手术时间（165±54）min,平均出血（265±147）ml,全组中转开胸手术15例,中转率4.2%.
3.讨论
3.1 总结本院（地市级医院）几年来胸腔镜手术的特点,具体如下
3.1.1 地市级医院胸外科患者相对较杂,有些医院多与其他外科合并,与心脏外科、乳腺外科、甲状腺外科一起,收治患者有心脏患者、普胸患者、乳腺及甲状腺患者,专科患者相对少.
3.1.2 胸腔镜技术需要高专科化及工作能力强的团队配合.专科化程度较低,团队总体的配合能力差.
3.1.3 胸腔镜器械比较简单,镜子的质量及清晰度差,医院投入少,设备更新换代跟不上,有些器械仍是自制的.
3.1.4 麻醉水平跟不上,麻醉人员经常更换,非专人配合胸腔镜麻醉.专业能力参差不齐,手术室不配备纤支镜,术中经常需要反复调整双腔管气管插管.
3.1.5 患者甚至本院一些医务人员对开展胸腔镜信任度低.
3.1.6 患者经济承受能力差,胸腔镜一次性消耗器材（吻合器、切割器及钉仓）不能常规使用.
3.1.7 医生的学习平台不够,学习曲线长,专科业务水平提高缓慢.
3.2 针对本级医院开展胸腔镜的以上特点,拟如下对策
3.2.1 科内相对分工合作,专业有所倾向,使上台胸腔镜操作的人员相对固定,这样有利于团队的培养.
3.2.2 规定有胸腔镜手术,手术医师早上8∶30必进手术室,参与麻醉插管及患者体位的摆放,调整双腔管的位置,气道压力低及听诊肺呼吸音顺畅是插管好的必要条件.反复听诊,至适合手术为主.
3.2.3 术前让患者与家属观看一些手术的录像或视频资料,与患者及家属沟通,树立他们的信心,解释胸腔镜手术的优势及微创特点,如出血少,清扫淋巴结彻底等,解除他们的疑惑,同时让患者了解使用高价耗材的必要性.
3.2.4 好的扶镜手是顺利完成胸腔镜手术的前提,培养专门的扶镜手,每年固定不更换,如体外循环灌注师一样,专门负责单项工作,弥补没有形成专门胸腔镜团队的不足.
3.2.5 通常将胸腔镜手术安排在周末或每一天的第一台,集中全科的力量完成手术.在人员的安排上,肺叶切除或肺段切除难度大的手术,尽量安排高年资医生上台,遇到困难术中现场讨论.对于一些术前估计手术难度大或风险大的患者,我们经常提前请求上级医院经验丰富的胸外科医生会诊,现场指导手术,这也是总体提高胸腔镜技术水平的一个捷径.
3.2.6 有临床报道,开展不使用一次性消耗品的VATS手术,创伤小,恢复快,手术难度不大,患者住院费用减轻,适合在基层医院广泛开展[1-2].或通过自制器械,加强手术成本控制,手术费用明显降低,使基层不发达地区患者也能共享微创手术带来的福音[3]. 作为中间层医院,也借鉴他们的经验,对于一些简单的胸腔镜手术,使用自制器械、借助打结器胸腔镜下直接缝合、结扎等方法,代替一次性缝合器的使用,对于较复杂的手术,多次重复使用腔镜缝合切开器（消毒后重复使用）,只更换钉仓.发现也能达到相同的效果,并且节约部分费用.
3.2.7 手术过程中,于普通镜下寻找最清晰的视野,并习惯在该视野下操作,普通的胸腔镜一般在大视野下操作,超近视野下比较清晰.器械简单,开始时可将切口开大些,辅助切口做多个.做到一定在全胸腔镜下操作,这样有利于进步. 3.2.8 在胸腔镜手术操作过程中,处理相对较困难的是术中大出血,总结其原因有如下：（1）分离肺组织过程中肺内较大的血管破裂；（2）切割器切割肺组织后吻合钉脱落；（3）切割器切割肺各种动、静脉后残端出血；（4）分离牵拉过程中,血管残端结扎线脱落；（5）分离广泛粘连时胸壁血管出血或肺组织出血；（6）支气管动脉破裂出血.以上出血常短时间内就可导致胸腔镜术野模糊,无法继续进行手术操作,甚至血液污染镜头,不能判断胸腔内现时的情况及出血量.发生以上情况时,要保持镇定,勿急躁,切切忌盲目操作.立即把胸腔镜退至最大视野位置,利于观察胸腔内全貌,保持镜头清晰,用压肺纱块紧紧压迫出血部位,暂时控制出血的速度.迅速判断出血的原因,分别处理.如果估计胸腔镜难以止血,果断延长切口或中转开胸手术,手术的安全性始终放在第一位,不必太在意微创的效果.有临床报道,VATS手术过程中,应根据探查结果,适当应用小切口是必要的,如分离胸顶的粘连时,加用小切口,可在双视野（即直视和镜视）下操作,缩短手术时间,增加了手术的安全性[4].
3.2.9 每个医生都有不同手术的特点,在手术中寻求更适合自己个人的手术方式.近年来,标准对于确诊肺癌的病例,与传统手术顺序相反,胸腔镜下先淋巴结清扫,然后再行肺叶或肺段切除术,通过实践,发现更利于操作及顺利完成胸腔镜手术.
3.2.10 对于不同的疾病,根据不同的情况使用胸腔镜.文献[5-6]报道,近年来发展起来的电视胸腔镜手术已成为诊治创伤性血气胸的重要手段.本组利用胸腔镜诊治创伤性血气胸病例偏少,笔者认为,在地市级医院胸腔镜常需要经验丰富的医生操作,创伤性血气胸病例多数为急诊患者,一线值班医生多数是年轻医生,患者情况通常也较急,安排胸腔镜手术准备时间不够,往往直接开胸探查.也有报道认为,胸腔镜辅助食管癌根治术是近年开展起来的一种较新的手术方法,手术切口小,术后疼痛轻,胃肠功能恢复快等优点[7]. 本组利用胸腔镜进行食管癌手术病例目前也不多,是考虑到需要术者胸腔镜操作熟练,经验丰富,时间较长,当前医疗关系紧张,如果操作经验不足可能会增加并发症等因素,所以根据当前能力酌情开展.本组自发性气胸及肺大疱是胸腔镜手术比例较大的病例,以往多采用胸腔闭式引流或胸穿抽气等保守方法治疗,病情重者行开胸手术治疗,但存在创伤大、治疗不彻底、恢复慢等特点,VATS的应用弥补了上述缺点,胸膜固定可靠,将破裂的原因去除,肺早期充分复张,降低气胸的复发率,提高临床治愈率[8]. 笔者所在医院通过多年的实践,得出与文献[9]报道的结果相似.
总之,在地市级医院开展胸腔镜,与省级大医院或专科医院相比,条件更艰苦,临床医师更要多付出,努力做好各方面的配合,善于利用拿来主义（取别人的经验）与实际情况相结合.以后努力改进VATS的手术方法,使这项高新技术可以更安全更广泛发地开展.