全麻下甲亢患者麻醉恢复期的管理

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摘 要 ： 目的：探讨甲亢患者外科治疗中插管全麻术后麻醉恢复期的管理方法.方法：回顾性分 析我院麻醉恢复74例甲亢患者全麻下行手术治疗 后麻醉恢复室内留治时间,生命征情况,麻醉拮抗剂的使用情况,并发症发生情况.结果： 74例患者经恢复室处治后平安返回病房,无死亡病例.1例患 者麻醉苏醒时间延迟(1.35%)；23例患者出现术后并发症（31.08%）：其中切口出血2 例（2.7%）；甲状腺危象2例（2.7%）；呼吸困难2例（2.7%）；躁动17例（22.97%）.结 论：甲亢患者在麻醉恢复期的并发症发生率较高,麻醉恢复室的管理应建立专科病种的处理 规范,避免病情复杂化.

关 键 词 ：麻醉； 全身麻醉；麻醉恢复期； 甲状腺功能亢进

中图分类号： R582.1；R614.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0926-03

甲状腺手术的麻醉方法有多种,以往多以颈丛阻滞居多.近年来,随着患者对医疗的要求增 高,甲状腺次全切除术的麻醉方法成为讨论的热点［1-4］,全麻成为麻醉方法 之一.全 麻管理技术已不是高新难麻醉技术,而甲状腺术后的全麻恢复过程,特别是甲亢术后的全麻 恢复过程,由于机体在短时间内变化多,术后并发症如：术后出血、甲状腺功能危象、喉返 及喉上神经损伤,其临床表现可能与全麻恢复过程中常见临床表现如生命征的改变、喉头水 肿、烦躁等表现相似,而处理方法却截然不同,临床上较少见到相关报道.我院2006年1月 至2007年12月对4682例全麻术后患者进行麻醉恢复期监护,345例为甲状腺术后患者 ,其中74例为甲亢患者.现对其麻醉恢复过程进行回顾性分析如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料

全麻下行甲状腺功能亢进手术治疗的患者74例,其中男6例,女68例；年龄19 ~39岁,手术结束后送麻醉后恢复室（PACU）进行麻醉复苏.所有患者术前甲亢症状控制良 好,生命征平稳.

1.2 监测指标

入恢复室后常规监测体温、心电图、血压、经皮血氧饱合度、尿量、颈围、 手术切口引流量,观察与记录拔管前、拔管后有无呼吸困难与窒息、声嘶、呛咳、手足抽搐 、烦躁等症状,记录恢复室滞留时间、麻醉拮抗剂使用情况.

1.3 复苏方法

呼吸恢复者经气管导管经氧,呼吸未恢复者呼吸机支持治疗.患者生命平 稳、达拔气管导管标准后拔管.发现并发症及时通知术者,在手术室里完成医疗处治.

1.4 统计学处理方法

用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理,结果以均数±标准差（ ±s）表示.

2.结果

2.1 一般资料

甲亢患者74例,男6例,女68例；年龄28±7.52岁,占恢复室患者的1.58%,占甲状腺手术的 21.45%.

2.2 甲亢患者麻醉恢复情况

患者在恢复室滞留时间最短为85min,最长为295min,平均(135±85.33)min.1例患者 麻醉苏醒时间延迟,占74例甲亢患者的1.35%.

2.3 甲亢术后并发症发生情况

74例甲亢患者中有23例（31.08%）出现术后并发症,分别为躁动17例（22.97%）,其中1 患者为使用氟吗西呢、苏诺麻醉拮抗剂处理后出现的躁动,6例为合并有切口出血、呼吸困 难、甲状腺危象的患者,10例为不能耐受气管导管的患者；切口出血2例（2.7%）；呼吸困 难2例（2.7%）；甲状腺危象2例（2.7%）.

3.讨论

麻醉后恢复室(PACU)是麻醉科的重要组成部分,在提高患者围麻醉期安全、减少并发症、提 高工作效率等方面起着重要的作用.在PACU中,聚集着全麻后的各类手术患者,病情种类多 ,变化快,风险高.为提高围麻醉期安全度,应针对每一专科手术后的麻醉恢复管理制定相 应的医疗管理制度与护理常规,以降低恢复室医疗风险.对我院345例全麻下行甲 状腺手术,其中74例为甲亢患者恢复室医疗、护理管理经验进行总结,制定相应的甲亢专科 手术麻醉后医疗护理常规,及早发现并发症,及时处理,可减少全麻下甲状腺术后风险.

3.1 甲亢全麻麻醉恢复期基本特点

与甲状腺其他疾病相比,甲亢患者以年青女性居多.颈丛麻醉为局部麻醉中的一种,优点为 术中可配合发音,减少术中喉返、喉上神经损伤；缺点为可出现局麻药物毒性反应、麻醉效 果不全致术中气管痉挛、气管萎陷、高血压、心律失常等.全麻下甲状腺手术优点为术中麻 醉效果较完善,呼吸循环系统可控性好；缺点为麻醉苏醒期患者出现躁动后血压增高增加术 后出血,拔管后才发现气管塌陷、神经损伤等并发症.

因此,甲亢全麻术后患者需要更细致的心理与医疗处理,制定相应的甲状腺专科手术医疗 护理常规.如：出入恢复室前均应监测颈围,记录引流量,并进行交接班.发现颈围增大、 引流量总量大于50ml或短时间引流量增加,都应及时通知术者前来查视患者,将隐患消灭在 萌芽中.

3.2 甲亢患者麻醉后恢复期管理特点

本研究74例甲亢患者中有23例（31.08%）出现术后并发症.高于国外麻醉恢复期并发症发 生率的21%［5］或24%［6］ 及国内麻醉恢复期发生率的28.10%［7］. 说明甲亢单病种麻醉恢复期并发症高,应予以高度重视.

3.2.1 恢复室滞留时间 患者在恢复室滞留时间最短为85min,最长为295 min,平均(135±8 5.33)min.本研究1例患者出现麻醉苏醒延迟,即麻醉停药后2h未苏醒,无明显诱因,经 氟吗西呢、苏诺麻醉拮抗剂处理后出现躁动,不能耐受气管导管,予以丙泊酚镇静下慎重拔 管,观察1h未见并发症后安返病房.麻醉药拮抗剂的使用可能使患者因疼痛或不完全清 醒而加重烦躁不安,脉速,血压升高等症状,或苏醒不完全［8］,表现为苏醒后又 再度嗜睡 ,与甲状腺危象的症状难鉴别,同时增加术后出血的几率.因此,甲亢患者全麻后应慎用麻 醉拮抗剂,以免诱发恢复期躁动.

3.2.2 甲亢患者全麻术后躁动的处理 本研究并发症中躁动发生率最高,占2 2.97%,除1例麻 醉拮抗剂处理后出现的躁动,10例为不能耐受气管导管的患者,6例为合并有切口出血、呼 吸困难、甲状腺危象的患者.如上述,甲亢全麻患者基本特点为年青女性居多,对围术期不 适的耐受性差,苏醒早期即出现躁动,与出现合并症后患者的躁动鉴别诊断困难,如早期拔 管不安全因素增加.本研究中所有躁动患者均先行丙泊酚镇静,充分观察排外其他并发症后 再行管导管拔除术.

3.2.3 切口出血 本研究中有2例为术后出血,表现为患者颈围增大、短时间 引流量增加、引 流量总量大于50ml,立即通知术者察看患者,在全麻下打开切口止血.分析甲亢术后出血的 原因,可能与甲亢是一种高代谢性疾病,甲状腺血供丰富,全麻后血压控制平稳,术中未能 发生出血点,术后恢复期的改变使患者循环系统变化较大,躁动等原因使术后出血的发生率 增加.

3.2.4 甲状腺危象 甲状腺危象是甲亢术后所特有的症状,发生机制目前还 未明确,近年来 的研究多认为是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的,甲亢患者肾上腺皮质功能减退,手 术创伤的应激即可诱发甲状腺危象.其表现为：患者高热,烦躁不安,谵妄,昏迷,呼吸急 促,脉速,血压升高,呕吐,腹泻等,其中部分表现与一般患者麻醉恢复期早期表现相近, 甚至与麻醉恢复期高二氧化碳潴留临床表现一致,这些使得甲亢患者的麻醉恢复室管理复杂 化.对烦躁患者应积极行血气分析,结合高热表现、进行性的神志、循环改变,在不拔管的 情况下物理降温,激素治疗,必要时补碘等治疗措施进行处理后可好转.

3.2.5 呼吸困难 颈前部有呼吸系统的重要通道,维持呼吸道的 通畅是整个围麻醉期的 重要使命［9］.插管全麻使术中呼吸道维持通畅,而在麻醉恢复期,甲亢的患者分 泌物多, 术前使用的抗胆碱药已失效,出现痰液阻滞,呼吸困难.同时甲状腺手术术中喉返神经、喉 上神经的损伤,插管后喉头水肿,甲状腺对气管的压迫使术后气管塌陷,术后出血、血肿的 压迫等诱因均可使患者在恢复室拔管时出现呼吸困难.如未及时处理,易出现高二氧化碳潴 留,与甲状腺危象症状相近,易使鉴别诊断复杂化.本研究中2例患者呼吸困难,均为拔管 后呼吸道分泌物过多,咳痰无力所造成的,经吸痰处理后好转.

总之,甲亢患者全麻后麻醉恢复期并发症的发生率更高.主要表现在术后出血,甲状腺 危象与呼吸道痰阻致呼吸困难.麻醉恢复室要重视甲状腺术后的患者正确处理,建立专科病 种的处理规范,避免病情复杂化.