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在慢性乙型肝炎的治疗中,以抗病毒最为关键.目前,抗病物主要有两大类,一类是需要肌肉注射(或皮射)的干扰素,另一类是口服的核苷类药物.由于干扰素携带和使用不方便,许多患者选择核苷类药物.目前在我国上市的核苷类药物包括恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯和拉米夫定等,这类药物最大的优点是服用方便,但患者也因此增加了用药的随意性.所以,在临床上,核苷类药物的治疗管理要比干扰素更加严格,患者在治疗过程中也更应严格按医嘱服药.
1．疗程不确定,不可贸然停药
核苷类药物需长期使用,疗程不确定.一般地说,“大三阳”转成“小三阳”是一个漫长的过程,少则2～3年,多则4～5年,患者在用药前要有充分的思想准备.“大三阳”患者转成“小三阳”、HBV DNA转阴后,仍需巩固治疗6～12个月方可停药；而治疗前原本就是“小三阳”的患者至少需治疗2～3年.贸然停药不仅有引起肝炎复发的可能,更重要的是复发后病情会加重,治疗会更棘手.如果确实因特殊原因导致治疗难以为继者,必须在专科医生的指导下停药,停药后必须密切观察,出现问题及时处理.有腹水和黄疸的肝硬化患者需终身服药.
2．漏服可致耐药,必须按时服药
按时服药的目的是为了保持稳定的血药浓度,以便最大程度地抑制病毒复制.所有核苷类药物的剂量都是每天只服用一片,建议患者空腹服用以利于药物吸收,并且最好固定服药时间,如每天晚上8～9时.为了避免遗忘,可设定手机铃声提醒.有些患者对按时服药的重要性认识不够,常常漏服或不按时服药,这样三天打鱼两天晒网对疾病的康复是不利的,其最终结果是,HBV DNA迟迟不能转阴,肝功反复异常,并会逐渐诱导病毒产生耐药.
3．换药可致耐药,不能随意换药
各种核苷类药物的特点不同,在治疗中不能随意换药.随意换药的结局同样是容易诱导病毒耐药.若确实需要换药必须有专科医生指导.如果病毒没有产生耐药,强效的恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定可以互换,作用较弱的阿德福韦酯也可以直接换成任一种强效的抗病；但若想将强效的核苷类药物换成阿德福韦酯,则必须两药同时服用3个月以后才能撤除前一种药,否则可能出现病毒复制反弹,肝炎发作.
4．为防不良反应,需要定期复查
在服用乙肝抗病毒治疗药物过程中,一定要定期复查,一方面是了解病情及疗效,更重要的是及时发现不良反应.拉米夫定和替比夫定可能会引起骨骼肌肉系统的损害,临床上表现为肌肉关节酸痛、肌无力等,严重者会出现横纹肌溶解,化验检查可以发现血清肌酸激酶升高.单纯血清肌酸激酶升高而无肌肉酸痛等症状者,可继续服药,并注意休息、减少运动量；肌酸激酶显著升高或有明显症状者,则应换用其他核苷类药物.长期服用阿德福韦酯对肾功能可能有一定影响,所以服用阿德福韦酯的患者还应定期检查肾功能和尿常规,若出现肾功能明显异常,则可能需要减量或换用别的核苷类药物.
温馨提示
大多数乙肝抗病物都有生殖毒性,有可能导致胎儿发育畸形,所以在抗病毒治疗期间是不能生育的.有生育要求的育龄期乙肝夫妇,治疗方面有以下选择：①暂行保肝治疗,待生育后再系统抗病毒治疗；②若保肝效果不好,选择疗程相对较短的干扰素抗病毒治疗,待疗程结束并且停药半年后再考虑生育；③选择生殖毒性小或无生殖毒性的抗病（如替比夫定）,在怀孕三月后使用更为安全；④暂不考虑生育,先行系统抗病毒治疗,待达到治疗目的后再生育.