交通伤中重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救

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【摘 要 】 目的 回顾分析105例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料,提高院前急救效果及规范急救模式.方法 对我院2006年1月至2010年12月救治的10例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料进行回顾性分析.结果 在本组105例重度颅脑外伤患者中存活76例,死亡29例.死亡组患者的GCS评分及ISS评分均低于存活组的患者(P<0.05),合并器官损伤的数量多于存活组(P<0.05),受伤至院前急救时间、急诊留置时间、受伤至手术时间均长于存活组(P<0.05),具有统计学意义.结论 及时有效、科学合理的院前急救加院前、院内的无缝隙连接为患者挽救赢得了时间,对于提高生存率、降低病死率、改善预后意义重大.

【关 键 词 】 重度颅脑外伤;多发伤;院前急救

在交通伤中,重度颅脑损伤多合并有严重的多发伤,伤情复杂,病情危重,病死率高、致残率高,必须争分夺秒进行救治,及时、正确的院前急救能为进一步治疗创造条件,改善患者预后.本文回顾分析我院2006年1月至2010年12月救治的105例重度颅脑损伤合并多发伤的院前急救临床资料.现将临床资料分析总结如下.


1.资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共 105例,其中男 83例,女22 例,年龄3~82岁,平均42岁.均为交通伤患者.受伤至入院时间≤1 h 51例,1~3 h 23例,3~6 h 18例,>6 h 13例.

1.2 临床症状 颅脑闭合性损伤83例,开放性损伤22例,所有病例均经头颅CT检查明确.GCS评分为2~5分46例,6~8分59例,其中颅内血肿61例,脑干损伤7例,脑挫裂伤37例.合并伤情况:合并胸部损伤35 例,其中多发性肋骨骨折、血气胸16例,腹部损伤21例,脊柱损伤12例,四肢骨折42例、骨盆骨折7例.每一病例均存在上述2种以上类型.其中创伤性休克84例.ISS评分13~59分,平均(36.8±9.1)分.

1.3 院前急救措施 到达现场后立即将伤员脱离危险境地,进行重点体检,包括血压、脉搏、心率、神志、呼吸、瞳孔、开放伤口等,迅速处理危及生命的创伤,心跳呼吸停止者,立即进行心肺复苏;加压包扎开放性创伤伤口(有耳漏、鼻漏者除外);清除呼吸道异物,保持呼吸道通畅,必要时气管插管;开通2管或多管静脉通路并维持通畅,快速输入生理盐水、代血浆、甘露醇等;吸氧,留置导尿管、输液,维持生命体征平稳并及时安全转送.途中随时注意呼吸道及输液管道,注意监测生命体征并维持其平稳.合并肢体、脊柱骨折者予以固动,以防二次损伤.在急诊科,根据病情需要及患者情况,迅速进行必要检查如CT、血常规、血型、胸穿、腹穿等,以尽快明确诊断,及时请各专科医生(神经外科、骨外科、心胸外科、普通外科)协助诊治,有手术指征的患者迅速通过绿色通道进入手术室进行手术.

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 10.0统计软包进行统计学分析,所有数据以均数±标准差(x±s)表示,计量资料的比较采用方差分析,取P<0.05为显著差异,P<0.01为非常显著差异.

2.结果

本组病例存活76例,死亡29例,死亡率27.61%.结果显示(见表1),死亡组的患者GCS评分及ISS评分均低于存活组的患者,合并器官损伤的数量多于存活组,受伤到院前急救时间、急诊科留置时间及受伤到手术时间均长于存活组(P<0.05).

表1 存活组与死亡组GCS及ISS评分、受伤至院前急救时间、急诊科留置时间、受伤到手术时间对比

注:与存活组比较,*>/sup>P<0.05

重型颅脑损伤致残率及病死率高,如何合理有效开展颅脑损伤患者的院前急救,缩短救治的时间和空间,确保“黄金1 h”的救治率[1],提高其疗效,应做到以下几点:①重视院前急救,强化急救医护人员在诊断治疗上的时间观念,牢固树立“时间就是生命,抢救就是生命”的观念,争分夺秒缩短接诊到抢救的时间,以最快的速度明确诊断,以最迅速的方式使患者得到有效治疗.②建立以事发现场-急诊科-CT室-神经外科-手术室衔接链为主链的急救绿色通道,缩短救治的时间和空间,使患者受伤到院前急救时间、急诊科留置时间及受伤到手术时间大大缩短,提高了效率.现场急救只局限于解救、脊柱固定、出血控制和气道处理,不少创伤患者由于生理异常而死于转送途中,院前急救应给予ALS(插管和静脉输液)处理[2].转运途中继续吸氧,维持静脉通路,密切监控呼吸道的通畅及生命体征的变化.随时准备处理可能出现的各种意外情况.伤者入院后可直接进入急诊与各科之间的急诊救治绿色通道.并请神经外科等专科医生直接到急诊科会诊,及早了解病情,初步制定治疗方案,完善相关必要检查,做好术前检查及准备,使伤者的院前急救工作后延,或使神经外科等专科的院内救治前伸,尽量缩短院内急救、检查、转送入科的时间和距离,真正体现院内急诊救治绿色通道的快捷、有效、安全等作用.对于创伤患者的院前急救,应首先设法挽救伤员生命,采取切实可行的措施,以维持生命器官的正常灌注;其次正确分类诊断,快速转运到医院进行专科治疗;再次根据患者的伤情、受伤地点与医院的距离、中途转送时间等因素个体化讨论现场急救时间的长短,要尽量缩短现场处理时间,要积极处理诸如休克、大出血、呼吸停止患者.③优化急救模式.VICT程序的急救模式是一种有效的抢救方法.① V(Ventilation)通气.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,迅速纠正缺氧.有呼吸不规则或呼吸暂停者,及时行气管插管,应用气囊或呼吸机辅助通气,这样有利于气管内分泌物清除,防止误吸,通畅呼吸道,改善通气、换气功能,使机体有足够的氧供[3],减少低氧血症,防止脑细胞缺氧和减轻二氧化碳潴留减轻脑水肿,还可以通过气管内给药.② I(Infusion)输液.开通2管或多管静脉通路,并维持通畅.血压低者快速扩容防治休克确保重要器官供血供养;血压平稳者早期使用脱水剂、利尿剂有利于减轻脑水肿或脑肿胀,减少脑疝形成,从而减少继发性脑干损伤及丘脑下部损伤.脑疝所致的颅内高压与失血性休克治疗是一对矛盾而棘手的问题.经验是先扩容抗休克,等血压上升后再脱水.③ C(Control bleeding)控制出血.对创伤性开放伤口进行加压包扎止血,及时控制活动性出血,合理使用止血药物.④ T(Transporting)转运,在现场予伤员积极抢救后,及时转送回院,以便进一步诊治;对于重型颅脑损伤急性期转院者,首先应告知家属病情和途中风险并了解病史及用药情况.途中加强监护,密切观察病情,有变化及时处理.⑤及时手术治疗.在重度颅脑损伤合并多发伤的患者生命体征稳定后尽早行CT检查及早开颅,抽吸引流清除血肿和挫伤的坏死组织,减少脑水肿及颅高压.

颅脑损伤死因多为不可逆转的致死性损伤、颅内血肿致高颅压、严重继发性脑损伤、严重并发症,预后与伤后能否及时救治有关.临床实践证明,加强颅脑损伤的院前急救是改善患者预后的重要环节之一.因此,建立医疗救护体系,积极实施院前急救可为进一步的治疗赢得时机,显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率、致残率,提高生存质量.

参 考 文 献

[1] London JA, Battistella FD. Is there a relationship between trauma center volume and mortality. Trauma,2003,54(1):16.

[2] 崔新民,冉住国,易代碧,等.重型颅脑损伤的院前急救.中华急诊医学杂志,2004,13(1):63.

[3] 赵宇.气管插管对院前急救复苏成功率的影响.现代医药卫生,2008,24(5):729.


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