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[摘 要 ] 目的 探讨基层医院急性心肌梗死患者的处理模式.方法 对我院在2008年10月至2010年1月间收治的32例收治的32例急性心肌梗死患者诊治过程进行回顾分析.结果 所有病例都得到及时、正确的处理,未发生医疗纠纷.结论 适合基层医院的处理模式是提高基层医院急性心肌梗死患者抢救成功率关键,是确保医疗安全的重要保障.
[关 键 词 ] 急性心肌梗死, 基层医院, 处理模式, 医疗安全, 保障
[中图分类号] R542.2+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-04-136-01
近几年来,急性心肌梗死已成为基层医院的常见内科急症,在当今医疗资源明显失衡的医疗背景下,如何正确处理此急症,是我们基层医院面临的一大问题.我院在2008年10月至2010年1月间收治的32例急性心肌梗死患者,经过我们及时、正确的处理,疗效满意.现将处理经验体会进行总结,报告如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料：男性26例,女性4例,年龄45岁-82岁.发病时间1-28小时.局限性前壁梗死11例,广泛性前壁梗死5例,下壁梗死8例,前壁＋下壁梗死6例.ST段抬高型30例,非ST段抬高型2例.合并窦性心动过缓6例,Ⅱ0以上房室传导阻滞2例,室性早搏10例,房性早搏5例.临床表现：典型胸痛患者23例,仅表现为上腹部、颈部、下颌、咽部等部位的不适者合计9例.有高血压、超重、2型糖尿病、高血脂、吸烟等冠心病高危因素1项以上者共28例.
1.2 处理：采用综合性内科基础治疗、及时静脉溶栓、适时转诊、早期康复的处理模式.即全部患者入院后如无禁忌证,均给予卧床休息,多功能心电监护,必要时吸氧,给予镇静止痛,保持大便通畅,抗凝,双重抗血小板治疗（肠溶阿斯匹林＋氯吡格雷）、抗心肌缺血（硝酸酯类、β-受体阻滞剂）,应用他汀类降脂药及ACEI等综合性内科基础治疗.同时根据《急性心肌梗塞诊治指南》[1]的静脉溶栓治疗适应证,对适合溶栓的患者应用尿激酶行静脉溶栓治疗,对不适合及不同意行静脉溶栓的患者,根椐发病时间、梗死的面积、并发症、基础病、患者的意愿及经济承受能力等情况综合评估后决定是否转送有条件的医院行冠脉介入手术.对无条件或不愿意转送上级医院者,留院继续治疗并给予实施早期康复方案,总住院时间控制在2周之内,出院后按冠心病二级预防方案系统用药.早期方案如下表：
2.结果
32例患者治愈30例,2例广泛前壁梗死患者来院时已有较严重的泵功能衰竭（KillpⅢ级）,因无经济条件转上级医院治疗,于发病后24小时内死亡.32例患者中有20例适合溶栓条件,溶栓后临床判断再通率为60%（12/20）,有13例患者转送上级专科医院行冠状动脉介入治疗.所有病例均无因处理不当而引发医疗纠纷.
3.讨论
近年来由于生活方式的改变以及人口的老龄化,急性心肌梗死的发病率明显增高,在基层地区也不例外.这是一种危重病症,发病急,病情变化快,难以预料,及时、正确的诊断和处理是抢救成功的关键,也是确保医疗安全的重要保障.
急性心肌梗死的诊断,主要依据缺血胸痛的临床病史、心电图演变及心肌损伤标记物改变三大方面,是基层医院可以明确诊断的疾病.关键是要对冠心病高危人群提高擎惕,不要忽视不典型胸痛的患者.本组病例中有9例表现为不典型胸痛,占28%.因此,对有高血压、高血脂、高血糖、早发心血管病家族史、吸烟、肥胖等冠心病高危因素者,如出现上腹部、颈部、下颌、咽部等部位的不适,应及时做心电图及心肌酶学检查,以排除急性心肌缺血的可能.
急性心肌梗死的处理,除了内科综合的基础性治疗外,最为重要是再灌注治疗.作为基层医院静脉溶栓是优先选择[2].本组病例有20例应用尿激酶静脉治疗,疗效明显,临床再通率达60%,所有溶栓成功的病例均无再发胸痛,未见明显不良反应,而且价格便宜,使用方便（无需静脉应用肝素,只配合应用低分子肝素）.
当今社会是信息时代,患者或家属很容易查到某种疾病的最新、最恰当的治疗措施.一种疾病,如果公认的、有效的治疗措施在患者身上未得到应用,很容易酿成医疗纠纷,甚至医疗事故.在当今医疗资源明显失衡的医疗背景下,绝大多数的基层医院不具备介入治疗条件,作为基层医院的医生,面对急性心肌梗死的患者,哪些患者,什么时候需要转送到上级专科医院进行冠状动脉介入治疗,是必须正确把握的临床问题,是确保医疗安全的保障.近年来我们参考该病的循证医学证据及国内的有关指南[3],对以下病例向患者或家属详细告知相关情况,在知情同意的情况下及时转送上级专科医院行冠状动脉介入治疗,本组病例有13例转院行介入治疗,效果相当满意.
3.1 对不愿意静脉溶栓或有禁忌证的ST段抬高型患者,估计从发病到转送上级医院并接受手术时间不超过12小时,则及时转送；
3.2 静脉溶栓治疗临床判断失败者；
3.3 静脉溶栓成功者,但有缺血复发或再闭塞,或有血流动力学不稳定的室性心律失常,或存在大量的缺血心肌,或合并严重充血性心力衰竭或心源性休克.
3.4 静脉溶栓成功者如病情稳定则观察5～7天.
3.5 对非ST段抬高型心肌梗死患者如具有下列一项特征者及时转送：a、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发；b、心电图示ST压低＞2mm或T波倒置较深,或ST-T动态改变；c、肌钙蛋白水平升高；d、心力衰竭或血流动力学不稳定；e、致命性心律失常（室颤或室速）；f、糖尿病；g、肾功能减低（肾小球滤过率＜60L/min.1.73-2）；h、心功能不全：i、LVEF＜40%；j、PCI后6个月内；k、曾行冠脉旁路移植手术.
通过本组病例的探讨,我们认为采用综合性内科基础治疗、及时静脉溶栓、适时转诊、早期康复处理模式适合基层医院的实际情况.