改良婴幼儿孤独症量表与婴幼儿孤独症量表临床应用比较

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[摘 要 ]目的：比较改良婴幼儿孤独症量表(M-CHAT)与婴幼儿孤独症量表(CHAT)在广泛性发育障碍(PDDs)儿童的早期筛查中的适用性.方法：对69例符合美国精神障碍诊断和统计手册第4版(D-lv-TR)诊断标准的广泛性发育障碍儿童(PDDs组),和年龄、性别匹配的32名其他发育障碍儿童(对照组),同时运用M-CHAT和CHAT对被试进行临床评估,比较两种工具在临床筛查时的差异.结果：M-CHAT的灵敏度高于CHAT(0.99 vs.0.81,P<0.01)；而特异度则低于CHAT(0.16 vs.0.51,p<0.01).两种工具筛查阳性人数和阴性人数不一致[(95/6)vs.(72/29),P<0.05].年龄分层比较,在24月以下儿童中M-CHAT阳性数(17/0)和CHAT阳性数(15/2)均与临床诊断(12/5)一致；在36月以上儿童中,M-CHAT阳性数(6/1)和CHAT阳性数(3/4)均与临床诊断(6/1)一致,总体一致率为0.71(P>0.05),两种工具筛查结果差异不具有统计学意义(P>0.05)；而在24～36月年龄组儿童中,M-CHAT阳性数比临床诊断高[(72/5)vs.(51/26),P<0.05],M-CHAT与CHAT阳性数比临床诊断高[(72/5)vs.(54/23),p<0705)],而CHAT阳性数与临床诊断一致率为0.73,差异无统计学意义(P>0.05).结论：改良婴幼儿孤独症量表较婴幼儿孤独症量表灵敏度高,更适于正常人群的筛查；而婴幼儿孤独症量表运用在儿童发育障碍门诊时,与临床诊断的一致性较高.

[关 键 词 ]广泛性发育障碍；改良婴幼儿孤独症量表；婴幼儿孤独症量表；婴幼儿

中图分类号：R749.94　文献标识码：A　文章编号：1000-6729(2012)005-0340-05

广泛性发育障碍(pervasive developmental dis-orders,PDDs)是一类起病于3岁之前的严重神经发育障碍.近年来,各国报道PDDs发病率呈现显著上升的趋势,且已成为严重危害儿童青少年健康,同时给社会服务体系造成极大负担的常见精神疾患之一.早期诊断、早期干预是改善预后的关键.临床量表是辅助早期诊断的有效工具.2000年英国剑桥大学Baron-Cohen教授等研究发展出的婴幼儿孤独症量表(Checklist for Auti InToddlers,CHAT)被认为是近五十年PDDs研究中的重大进展之一,使得PDDs的早期发现成为可能.为了简化流程以及更适合于大量临床筛查,2001年康涅狄格大学Robins教授等对该量表进行了修订并提出了改良婴幼儿孤独症量表(ModifiedChecklist for Auti in Toddlers,M-CHAT).国内龚郁杏等对中文版M-CHAT进行信效度研究,发现该量表信度和效度都较好,同样适用于中国PDDs儿童的筛查.本研究拟进一步比较M-CHAT和CHAT在国内临床评估中的灵敏度和特异度,探讨不同筛查工具的临床适用性.

1对象和方法

1.1对象

PDDs组：2010年4月一2011年5月在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心儿童发育障碍专科门诊就诊的PDDs连续病例.人组标准：确诊为孤独障碍、广泛性发育障碍以及广泛性发育障碍非特定型的儿童；符合美国精神障碍诊断和统计手册第4版(Diagnostic and Statistical Man.ual of Mental Disorders-lV-TR,D-lV)关于PDDs的诊断标准；年龄为18～48个月.排除标准：排除Asperger综合征、Rett综合征、儿童瓦解性精神障碍、言语及语言发育障碍、其他非发育障碍性精神障碍及重大躯体疾病等.共入组69例,其中45例孤独障碍,24例广泛性发育障碍,年龄为18～43个月,平均(30±6)个月,男孩61例,女孩8例.

对照组：同期在南京医科大学附属脑科医院儿童心理卫生研究中心儿童发育障碍专科门诊就诊的其他发育障碍连续病例.人组标准：临床排除PDDs,确诊为其他发育障碍主要包括精神发育迟滞和语言发育迟缓；符合D一Ⅳ一TR中关于精神发育迟滞和语言发育迟缓的诊断标准；年龄为18～48个月.排除标准：排除PDDs、其他非发育障碍性精神障碍以及重大躯体疾病等.共入组32例,其中24例语言发育迟缓,8例精神发育迟滞,年龄20～39个月,平均(28±4)个月,男孩25例,女孩7例.

两组儿童年龄差异无统计学意义(F等于1.81,P等于0.183),男女性别比无统计学差异(x等于1.10,P等于0.287).本研究经南京医科大学医学伦理委员会批准,全体被试监护人均签署知情同意书.

1.2工具

1.2.1婴幼儿孤独症量表(CHAT)

由对被试诊断分组不知情的儿童精神科医师协同家长一起完成,包括A部分9个家长报告项目和B部分5个评估者观察项目,内容包括了共同注意和假扮游戏,项目选项为“是”和“否”.14个条目中有5个关键条目即条目A5、A7、B2、B3和B4.量表筛查标准：若5个关键条目均未通过,提示PDDs高度危险；若关键条目A7和B4均未通过,但不符合高度危险标准,提示PDDs中度危险；若只有A7项未通过则提示PDDs危险.量表完成时间大约5 min.

1.2.2改良婴幼儿孤独症量表(M-CHAT)

M-CHAT是CHAT量表的一个延伸,将CHAT原来的9个报告项目新增到23个项目,由家长根据儿童当前的行为和技能情况单独完成.23个条目中,包括17个普通条目和6个关键条目,每个条目选项为“是”和“否”,条目11、18、20、22选择“是”为阳性,其余条目选择“否”为阳性.量表筛查标准：①23个条目中,有3个以上(包括3个)条目评定为阳性；②6个关键条目中,有2个以上(包括2个)条目评定为阳性.本研究中采用以上两条标准满足任何一条即判定为、阳性结果,将儿童列为PDDs疑似患者.量表完成时间为5～10 min. 1.2.3孤独症诊断访谈量表(ADI-R)

针对父母或儿童主要抚养人的一种标准化访谈问卷,包括3个核心部分：社会交互作用方面质的缺陷(16项,B类),语言及交流方面的异常(13项,C类),刻板、局限、重复的兴趣与行为(8项,；D类),以及判断起病年龄(5项,A类)及非诊断记分(8项,0类)；还有6个项目涉及患儿的一些特殊能力或天赋(记忆、音乐、绘画、阅读等).量表的评分标准与方法因各个项目而异,一般按0～3级评分,其中评2或3分表示该项目的异常明确存在,只是程度的差异；评1分表示界于有或无该类症状之间的情况,0分为无异常.完成量表约需时90-120min[引.本研究中临床医师以D-Ⅳ一TR诊断标准为主,对患儿给出临床诊断,ADI-R作为辅助诊断工具.

1.3统计方法

采用SPSSl6.0统计软件进行分析.计量资料采用(均数±标准差)表示,组间比较采用組检验.计量资料以例数或构成比表示,组间比较采用ｘ检验.以临床诊断为金标准,CHAT、M-CHAT以及金标准筛查结果均以(阳性个数/阴性个数)表示,运用配对x检验分别比较CHAT与金标准、M-CHAT与金标准以及M-CHAT与CHAT筛查结果之间的一致性.进一步采用z检验比较M-CHAT与CHAT这两种工具灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率之间的差异.P<0.05为差异具有统计学意义.

2结果

2.1 M-CHAT与CHAT的筛查结果

PDDs组：共69例,根据M-CHAT筛查标准,68例为PDDs阳性,1例为PDDS阴性；根据CHAT筛查标准,有56例为PDDs阳性,13例为PDDs阴性.

对照组：共32例,根据M-CHAT筛查标准,27例为PDDs阳性,5例为PDDs阴性.而根据CHAT筛查标准,共有16例为PDDs阳性,16例为PDDs阴性.

2.2M-CHAT与CHAT灵敏度及特异度比较

M-CHAT筛查PDDs的灵敏度为0.99,特异度为0.16,阳性预测值为0.72,阴性预测值为0.83,准确率为0.72,筛查结果与临床医师给出的临床诊断具有良好的一致性(x等于22.32,P<0.001).CHAT的灵敏度为0.81,特异度为0.50,阳性预测值为0.78,阴性预测值为0.55,准确率为0.71.CHAT筛查结果与临床诊断一致性较好,差异无统计学意义(x=0.14,P=0.710).CHAT与M-CHAT阳性筛查结果不一致(x=21.04,P<0.001).(表1)

2.3 M-CHAT与CHAT在各年龄层的筛查结果比较

将所有儿童分为3个年龄层,即24个月以下、24-36个月及36个月以上.结果显示：24个月以下儿童中,M-CHAT阳性筛查结果与临床诊断无统计学差异(P等于0.073),CHAT阳性筛查结果与临床诊断也不具有统计学差异(P等于0.800),两种工具筛查结果差异不具有统计学意义(P等于0.480)；24～36个月儿童中,M-CHAT阳性筛查结果与临床诊断不一致(P<0.001),CHAT阳性筛查结果与临床诊断结果一致性较好,差异不具有统计学意义(P=0.663),M-CHAT阳性筛查结果与CHAT阳性筛查结果不一致,差异具有统计学意义(P<0.001)；36个月以上儿童中,M-CHAT阳性筛查结果与临床诊断不具有统计学差异(P=0.480),CHAT阳性筛查结果与临床诊断也不具有统计学差异(P=0.248),两种工具筛查结果差异不具有统计学意义(P=0.248)(表5).

3讨论

临床观察表明,绝大多数PDDs儿童3岁之前已出现症状,但国内研究发现3岁后才被家长发现症状者多达35.10％,3岁以下初诊患儿仅占21.43％,而发现症状与前来求治之间的平均间隔时间长达(35±28)个月.这充分反映了目前国内对该病的首次发现年龄存在延迟.适当的早期筛查工具,对有效地促进PDDs的早期发现、早期诊断具有重要的意义.

本研究结果显示,CHAT与临床诊断结果一致性较好,特异度较高.M-CHAT是CHAT的改良版本,但是研究结果显示两者在临床筛查结果上存在显著差异,CHAT的特异度显著高于M-CHAT.虽然Baird的跟踪研究发现CHAT的特异度很高,但是灵敏度很低,不是一个临床筛查孤独症的良好工具.但是在儿童发育障碍专科门诊中,由于前来就诊的主要为孤独症的疑似病例,鉴于CHAT有较高的特异度,假阳性率低,我们认为CHAT在儿童发育障碍门诊时,作为临床诊断的辅助工具仍具有一定的应用价值.

本研究结果还显示,中文版M-CHAT的灵敏度显著高于CHAT.而作为一个筛查量表,原则上应优先考虑灵敏度.所以,我们认为M-CHAT是一个良好的筛查工具,能有效地筛查出PDDs疑似患者.这一结果与国内外研究结果一致国外Robins等的研究中M-CHAT的灵敏度为0.87,国内M-CHAT的研究灵敏度可达到0.96[.加之M-CHAT只需要养育者填写完成,简化了评估流程,所以M-CHAT相较于CHAT更适合于大规模的筛查工作.

本研究还发现M-CHAT特异度较CHAT欠佳,与国内龚郁杏等对M-CHAT中文版信效度进行验证研究发现的结果一致.国外Snow等使用M-CHAT对56名PDDs儿童和28名语言发育迟缓或语言障碍儿童筛查发现M-CHAT的特异度较低,也与我们的研究结果一致.而国内外一些研究也得到了相反的结果,如Robins研究中特异度达到了0.99,国内张娜等对25例孤独症儿童和400例正常儿童筛查得到的特异度为0.95.造成结果不一致的原因可能是本研究所选取的对照组为疾病对照组,且主要为发育障碍儿童,包括了语言发育迟缓、发育障碍、精神发育迟滞的儿童,而PDDs患儿也存在一些语言发育迟缓、智力低下等症状.

Scambler等2年跟踪研究结果显示,CHAT可以适用于24～36个月儿童孤独症的筛查.本研究将人组儿童分为3层,结果显示在24～36个月的儿童中CHAT筛查结果与临床诊断一致性较好,证实了Scambler的结论.在36个月以上的儿童中,cHAT筛查结果与临床诊断仍保持较好的一致性. 此外,在M-cHAT的年龄适用问题上,R0b.ins 在2001年提出来该量表可用于18-30个月儿童的PDDs筛查,Yama等在2011年对1604名儿童进行筛查提出M-cHAT适用年龄为20～48个月.而目前国内尚未对M-cHAT中文版适用年龄进行研究.本研究结果提示在24个月以下以及36个月以上的儿童中,M.cHAT筛查结果与临床诊断一致性较好,而在24～36个月儿童中M-cHAT筛查结果与cHAT及临床诊断均存在统计学差异.造成这一差异的原因：一可能是24～36个月的PDDs患儿临床症状有缺乏语言及对语言的理解,不合群、运动协调力差和缺乏假扮游戏等,而本研究是在儿童发育障碍专科门诊中进行的,其他发育障碍儿童也存在类似的症状.二是M-cHAT在cHAT基础上又增加了感觉异常、早期语言理解和神经肌肉运动异常[等评估维度,而这些维度并不是这一年龄层PDDs儿童与其他发育障碍儿童具有鉴别诊断意义的项目.龚郁杏等人研究也发现M-CHAT中手部动作异常等条目的内容效度较差.

总之,本研究进一步证实了M-cHAT是一个灵敏度较高的筛查工具,适于在普通群体中做PDDs筛查,并有助于PDDs儿童早期发现、早期诊断、早期干预目标的实现.而对于已经到精神专科就诊的PDDs疑似患者,使用CHAT更有利于对儿童进行临床辅助诊断.

4未来研究方向

本研究是在儿童发育障碍专科门诊中进行的,今后可将研究推广至儿童保健门诊及社区卫生服务中,对cHAT和M-cHAT两个量表的灵敏度和特异度做进一步的比较研究,以探讨两个量表在更广泛人群中的适用性.