心衰治疗新理念:内外科联动

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心衰专科病房里的2个真实故事

3年前,陈老先生因胸闷去医院就诊,被诊断为左心室明显扩大、心功能不全.为了治病,他辗转多家医院,看过无数次专家门诊,不断改变着治疗方案,药越吃越多,病情却没有得到控制,心脏越来越大,活动能力也越来越差.由于心衰经常加重,陈老先生几乎每隔半个月到一个月,就要去一次医院,每次都在急诊观察室治疗,不仅就医环境差,而且没有心衰专科医师指导,症状稍有改善就回家了.半年前,陈老先生在报纸上看到东方医院开设了专门针对他这种患者的心衰专科病房,便慕名前去就诊.入院后,心衰专科的医生为陈老先生制定了详细的治疗方案,并为他安排了心脏再同步化治疗（CRT）.手术非常顺利,5天后,陈老先生便康复出院了.之后,他一直在心衰专科门诊接受了科学的随访和规范化药物治疗,症状明显改善,再也不用常常去医院急诊室“报到”了.

点评：像陈老先生这样的患者,在中国,乃至全世界,都不在少数.2000年的调查数据显示,在我国35～74岁成年人中,心力衰竭的患病率为0.9%,也就是说,几乎每100位成年人中,就有一位心衰患者.在老年人中,这个比例更高.国外数据表明,在65岁以上人群中,心衰患病率可达6%～10%.英国的一项研究显示,心衰占用了该国约2%的医疗费用.美国近年的数据表明,每年用于心衰的医疗费用高达300多亿美元.庞大的心衰人群,由于缺乏规范治疗,消耗着大量的医疗资源.

浙江温州的夏老太,71岁,与老伴一起生活,儿子做生意常年在外.两年前,她曾有过一次胸痛,在当地医院用了一些药就好了,也没在意.后来,夏老太感觉体力越来越差,走几步路就胸闷,要大口喘气.起初,她以为自己是年纪大了,体力不行了,便一直在家歇着.去年11月份,夏老太又出现了胸痛,这次比较严重,去医院抢救后,症状才缓解.儿子得知后,连忙带母亲去医院诊.经检查,夏老太被诊断为严重冠心病、冠状动脉三支病变、左心室陈旧性心梗的部位出现了一个很大的向外突出的室壁瘤,心功能很差.内外科医生共同会诊后,为老太太制定详细的治疗计划.首先通过内科药物治疗,纠正心衰；随后,外科医生为夏老太进行了冠脉搭桥手术,同期切除了室壁瘤,并进行左心室重建.手术很顺利,夏老太很快就康复出院了.经过一段时间的调养,夏老太的心衰症状明显缓解,不仅能自己上下楼,还能帮着做点家务了.

点评：对中老年人而言,如果发生胸痛,要特别警惕是否有冠心病,应及时就医,避免发生心梗.当出现急性心梗后,应及时诊断和紧急进行血管介入手术,以挽救生命,同时减少室壁瘤的发生.像夏老太这样出现室壁瘤的心衰患者,药物治疗效果欠佳,必须去有一定处理能力的医院就诊,手术切除室壁瘤,重建左心室,有效提高生活质量.

心衰,难以承受之痛

心脏是一个很奇妙的器官,尽管它只有人的拳头般大小,但每天至少跳动10万次.它就像一个水泵,每分钟泵出5～6升血液,将含有氧和营养物质的血液运输到身体各个部位,以满足人体需要.每天,心脏都在不停地收缩和舒张.心脏主动收缩时,可将血液压向全身各处；而血液经过一个循环后,又会回到心脏,使心脏被动舒张.当心功能受损时,心脏就像一个弹性变小的皮球,收缩能力变弱,泵血功能降低,不能满足机体代谢需要,此状态即为心力衰竭,简称“心衰”.心衰患者往往会出现心慌、胸闷、气急、水肿、疲惫等症状.值得一提的是,“衰竭”一词并非意味着心脏已停止工作,而是指心脏的射血量低于组织器官的需要量.

心衰是各种心血管疾病的终末阶段.心力衰竭一旦发生,通常会不断发展,患者的症状越来越明显,生活质量每况愈下.在病变进展的任何时候,患者都有可能发生猝死.据统计,心衰的猝死率可能达到60%.随着心力衰竭严重程度的增加,死亡率明显增加.与此同时,由于症状加重,患者的生活质量受到严重影响,生活甚至不能自理.因心衰而引起的反复住院,给患者及家属带来诸多的不便和沉重的负担.

除心脏本身的疾病,如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、严重的心律失常、心内膜炎等,心脏以外的疾病,如急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液,以及外科手术后的并发症等,都可以引起心力衰竭.

心衰管理,困难重重

由于心力衰竭的疗效不像用“搭桥”或“放支架”治疗心肌梗死那样“立竿见影”,心衰患者的住院周期往往比较长（俗称“压床”）,故各大医院的心内科更愿意把床位用于接受介入治疗的患者,很多心衰患者只能待在急诊观察室进行紧急处理,无法得到规范治疗.另外,我国心衰诊治还存在很多亟需解决的问题,如心衰治疗各个阶段脱节,治疗方案缺乏规范性、系统性,严重忽视心力衰竭的内、外科综合诊治手段,患者缺乏自我管理意识等.我国有上千万的心衰患者,但心衰患者得到关注显然是不够的.他们的治疗往往只能在家里、社区,或在急诊,治疗不规范,反复住院,花钱多,疗效不好,生活质量很差.

内外科“联动”,患者受益

提到心衰治疗,大家往往联想到的是内科药物治疗.实际上,外科治疗也是心衰治疗的重要部分.甚至对某些患者而言,外科治疗是心衰治疗的“终极武器”.

在发达国家,很多医院实行的是心脏中心模式,即心内科和心外科医生不分病区,共同管理患者.心衰患者首先由心内科医生接诊,进行完善的诊断和规范的药物治疗.随后,内外科医生进行病例讨论,并决定进一步的治疗方案.内科治疗、外科治疗或内外科结合的一站式“复合手术”,打破了内、外科医生的技术隔阂,完全从患者的需要出发,疗效好、风险小、患者痛苦少、住院时间短,花费小.而在国内,由于传统的体制原因,内、外科之间的壁垒依然存在,内、外科医生对于彼此的专业不够熟悉,患者难以同时得到内、外科医生的治疗建议.比如,因高血压、严重心律失常、心肌炎等引起的心衰,以内科治疗为主；因心脏瓣膜病、先天性心脏病、心内膜炎、肥厚性梗阻性心肌病、冠状动脉三支病变、左心室室壁瘤形成等导致的心衰,内科治疗往往效果有限,而外科手术则能从源头上消除病根,大大提高治疗效果.对终末期心衰患者而言,心脏移植、心室辅助装置（VAD）等外科手段也是可供选择的治疗方法.目前,在美国一些移植中心,心脏移植1年生存率达到90%,50%的患者存活达11年多,91%的患者在移植后5年日常活动体力不受限,中国的总体情况也类似.心脏移植主要的适应证是严重的扩张型心肌病、缺血性心肌病、晚期瓣膜病和晚期复杂先心病等终末期心脏病.不过,心脏移植也面临供体短缺的情况,很多患者等不到供体就去世了.因此,机械辅助循环（MCS）成为新的关注点.随着科技的进步,心室辅助装置（VAD）不断更新换代,体积小、安装方便、工作可靠的VAD不仅可以作为心脏移植前的过渡,也可以应用到心衰患者的长期循环支持,使他们保持良好的生活质量.

专家忠告：

心脏是人体的“发动机”,发动机出现功能衰竭,对人体健康的影响很大.有些心衰患者年龄较大,感觉自己的病看不好了,常有自暴自弃的情绪,不愿意就诊.其实,医学是在不断进步的,心衰的治疗也同样如此,很多引起严重心衰的疾病现在都能治疗.当然,更为重要的是,一旦有胸闷、气急等不适症状,应及时就诊,因为越早治疗,治愈的可能性更大,手术风险和花费越小.

专家简介

范慧敏

同济大学附属东方医院心脏外科教授、主任医师、博士生导师、医学博士,东方医院心脏医学部副主任,心力衰竭专科主任,同济大学东方转化医学研究中心副主任,移植免疫研究所执行所长,心力衰竭研究所常务副所长,上海市领军人才,上海市优秀学科带头人,上海市曙光学者

医疗专长：擅长各种先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、心肌病的外科治疗,尤其在心力衰竭的外科治疗方面（包括心肺移植、心室辅助装置应用、扩张型/肥厚型心肌病等）具有丰富经验.