颅脑损伤所致脑疝患者的护理管理与急救护理

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[摘 要 ] 目的:总结颅脑损伤所致脑疝患者的护理经验.方法:112例晚期脑疝患者经过建立绿色抢救通道,并由脑外专科医护人员按急救程序抢救,在保证呼吸循环功能情况下,保持气道通畅,尽早使用脱水剂,同时配合医师行颅骨钻孔减压结合开颅手术等降压处理.结果:根据GOS标准,良好39例,中残16例,重残11例,植物生存3例,死亡43例,死亡率为38.39%.结论:对颅脑损伤致脑疝患者进行及时正确的抢救可提高抢救成功率及提高患者的生存质量,降低死亡率.

[关 键 词 ] 颅脑损伤,脑疝,护理管理,急救护理

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-107-02

脑疝是颅内高压后所引起的一种危及患者生命的综合征.本院2004年2月～2009年1月,在现场救护后直接送入脑外科抢救室,由脑外专科医护人员按急救程序抢救:保持气道通畅,尽早使用脱水剂,同时配合医师以钻孔减压结合开颅手术,抢救颅脑损伤所致脑疝患者112例,效果显著,现将护理及体会报道如下:

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组共112例,其中,男82例,女30例,年龄2～93岁,GOS计3～8分.致伤原因:车祸伤73例,坠落伤21例,其他18例.颅脑损伤致脑疝-双侧瞳孔散大时间>60 min 36例(死亡31例),30～60 min 35例(死亡11例),<30 min 41例(死亡1例).CT检查后证实后颅窝硬膜下血肿,小脑挫裂伤3例.硬膜外血肿16例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤38例,脑挫裂伤伴颅内多发血肿27例,弥漫性轴索损伤7例,广泛脑挫裂伤21例.

1.2 治疗方法

保持呼吸道通畅,脱水,迅速剃头,根据受伤机制确定钻孔部位,发现血肿尽量吸出.放置引流管,缝合伤口,根据患者情况决定行头颅CT检查及做开颅手术.

1.3 护理

1.3.1 护理管理

1.3.1.1 建立抢救绿色通道本院颅脑损伤的急救模式是:急救中心现场救护后不经门急诊,不需先办理住院手续,直接送入脑外科抢救室,由脑外专科医护人员按急救程序抢救[1],这种急救模式使每位患者能得到及时的救治.

1.3.1.2 抢救室的准备抢救室按Ⅱ类环境的标准要求,每日及每次抢救后物体表面以消毒液擦拭并进行空气消毒,地面每日消毒液湿拖2次,每月进行空气及物体表面监测,空气≤200 CFU/m3,物体表面≤5 CFU/cm2,内备气管插管用物,气管切开包、导尿包、深静脉置管用物、静脉穿刺用物、各种抢救药品、氧气及吸引装置处于应急状态.另外备2～3个颅骨钻孔包,备皮、清创用物,物品标签明显,定位放置,专人管理,班班清点、检查交接,保证完好率为100%.

1.3.1.3 对护理人员的要求护士长每周组织护士进行医学基础理论及专科知识学习,每年对全科护士进行24项护理操作及专科操作的培训考核,新入科的护士重点培训.脑外科单独值班的护士必须有扎实的专科理论知识,能正确评估患者的病情,熟练掌握专科护理操作,如:静脉穿刺置管术、剃头、吸痰、给氧、导尿,配合医师进行气管插管、气管切开、颅骨钻孔减压等,能按急救程序对患者进行抢救.

1.3.2 急救护理

1.3.2.1 迅速建立输液通道本组患者需要快速输注甘露醇及术中输血,输液管径要粗,建立两条输液通道.用18 G的浅静脉留置针,穿刺成功后先抽血留标本便于交叉配血,再接输液,快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松60 mg,血浆清蛋白50～100 ml,静脉注射呋塞米40 mg,以减轻脑水肿及减慢脑水肿的发展.

1.3.2.2 保持呼吸道通畅脑疝患者昏迷程度深,咳嗽及吞咽反射消失,呼吸道分泌物多,而且多伴有颅底骨折,口鼻出血,血液、脑脊液可流入气道.下颌松弛、舌根后坠等因素都可引起呼吸道梗阻,因此,入院后即协助医师行气管插管,给予吸痰、吸氧、过度换气(呼吸机控制),改善脑缺氧状态,控制CO2蓄积,促进颅内静脉血回流,降低静脉窦压力,减少脑血容量.

1.3.2.3 配合医师在抢救室内行钻孔减压在保持气道通畅、脱水剂的应用下,根据受伤机制,确定钻孔部位,局部备皮.护士备好吸引装置,打开颅骨钻孔包,患者头下垫无菌巾,带无菌手套,消毒局部,铺孔巾后双手固定头部,医师用手摇钻或电钻钻一骨孔,根据情况给予吸引,护士配合医师放置管径大的引流管引流并接袋,妥善固定引流袋,缝合伤口后再行CT检查或送手术室开颅手术.

1.3.2.4 床头抬高15°～30°以利于脑静脉回流,减轻脑水肿,给予留置导尿管,了解脱水效果,也可减轻腹压,间接降低颅内压.

1.3.2.5 动态的病情观察随时观察意识瞳孔、生命体征、神经系统体征的变化,尤其是应用脱水剂及钻孔后,及时了解意识瞳孔有无变化,并作好记录.

1.3.2.6 注意合并伤的观察和处理颅脑损伤时约有30%可合并其他部位损伤,常见的合并伤有肝脾破裂、肺挫伤、多发性肋骨骨折、骨盆或股骨骨折[2]195-205.应注意观察患者的全身情况,有无局部肿胀、畸形,并观察胸腹部体征的变化,鉴别颅高压与失血性休克的生命体征并及时报告医师,以便采取合理的抢救方案.

2.结果

根据GOS标准,恢复良好39例(34.82%),中残16例(14.29%),重残11例(9.82%),植物生存3例(2.68%),死亡43例(38.39%).

3.讨论

双侧瞳孔散大或呼吸停止,是脑干功能遭受损害的危急征象,是晚期脑疝的标志,病情已发展到濒死阶段,其死亡率高达57%～100%[3].而闭合性颅脑损伤中,GOS计3～8分的重型颅脑损伤患者,近20多年来,死亡率下降到40%左右,植物状态发生率为2.7%,重残、中残各占约15%,恢复良好为27%[2]229-239.本组恢复良好率较高,重残及死亡率较低.

本组死亡患者与瞳孔散大时间有直接关系,其中双侧瞳孔散大时间>60 min 36例,死亡31例(86.11%),30～60 min 35例,死亡11例(31.43%),<30 min 41例,死亡1例(2.44%)总死亡率为38.39%.脑疝发生时间越长,死亡率越高,救治越困难,延误救治是导致死亡增加的主要原因之一.若晚期脑疝超过半小时,即使抢救成功也多植物生存或死亡,为提高患者的生存质量及降低死亡率,对于晚期脑疝患者应争分夺秒的进行抢救.在护理方面应注重以下几方面:①根据抢救室的使用范围,保持相对洁净的环境,预防院内感染的发生,并根据科室特点准备急救物品,标签明显,定位放置,处于应急状态.②接诊时正确评估患者,了解其受伤情况、抢救经过及意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征的变化,入院检查情况,均要做好记录,为下一步处理作参考.③尽可能缩短脑疝发生时间,发现脑疝立即抢救,在保证呼吸循环功能情况下,可先静脉注射呋塞米40 mg,甘露醇250 ml加地塞米松60 mg快速静脉滴入,同时,配合医师行颅骨钻孔减压等降压处理,备皮、导尿、备血,送CT检查或送手术室骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术.④熟悉抢救程序.每位护士必须熟悉抢救程序,熟练配合医师进行气管插管、紧急颅骨钻孔减压,抢救过程做到快、稳、准.

[参考文献]

[1]郭祚国,吴广球.颅脑损伤的院前与院内急救模式探讨[J].中华创伤杂志,2005,21(2):125-127.

[2]刘明锋.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003.

[3]张远征,段国升,张征.急性颅高压双瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J].中华神经外科杂志,1987,3:24.

(收稿日期:2010-03-22)