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【关 键 词 】 精神障碍；诊断分类；ICD-10；评论
中图分类号：R749.04 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)006-0400-02
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.006
在1948年世界卫生组织出版的《国际疾病分类第六版》中,精神障碍被首次纳入.在1975年颁布ICD-9后,WHO着手开始ICD-10的筹备工作.筹备工作是以几项重大的科研计划开展为标志的：①编制了“复合性国际诊断交谈检查（CIDI）”,适用于在不同国家的一般人群中进行精神障碍的流行病学研究,目前CIDI的版本已经更新到3.0；②编制了适用于临床工作者使用的评定工具“神经精神病学临床评定表（SCAN）”,用于专业人员临床评估病人；③编制了适用于不同国家的人格障碍评定工具“国际人格障碍检查”（ International Personality Disorder Examination,IPDE）.上述研究为ICD-10的问世积累了大量的资料.同时,WHO在编制ICD-10时就与美国精神病协会进行合作,不仅修订小组人员多有重复,而且在构架体系上也尽量一致.
1992年WHO正式公布了ICD-10的第五章“精神与行为障碍分类”.次年又公布了它的研究用诊断标准.1993年9月,人民卫生出版社出版了由范肖冬、汪向东、于欣、刘平翻译,许又新校对的ICD-10第五章《ICD-10精神与行为障碍分类》.1995年6月人民卫生出版社又出版了刘平、于欣、汪向东翻译,许又新校对的ICD-10(V)研究用诊断标准.ICD系统由世界卫生大会（World Health Assembly）表决通过,各国政府有义务推广实施.但与ICD-9不同,ICD-10在中国（未包括香港、澳门、台湾）的推广一直步履维艰.ICD-9由WHO联合中国（未包括香港、澳门、台湾）政府举办了多个培训班,对医疗信息人员、管理者和临床医生进行培训,熟悉ICD-9的编码方法.因此在上世纪90年代前,中国90%以上的甲等医院均采用了ICD-9作为疾病的分类编码和信息上报.虽然ICD-10已经在1992年推出,但一直没有组织相关的讲解和培训.卫生行政系统也未强制要求医疗部门采用ICD-10.直到2001年卫生部才开始要求从2002年1月1日起所有住院病人信息编码采用ICD-10.在此之前,只有少数部级医院采用ICD-10作为出院病人的病历首页填报编码.
从ICD-9的1132个类目增加到ICD-10的2036个类目,ICD-10的编码更为复杂也更加需要专业的培训.但是仅有神经病学、肿瘤学和精神病学3个专科的诊断手册翻译成了中文.这给普通编码人员带来了很大困难.卫生部要求医院ICD-10编码的正确率应该在95％以上,但实际情况远远达不到要求.
与此同时,中华医学会精神病学分会修订的《中国精神障碍分类与诊断标准：第3版》（CCMD-3）于2001年4月出版.在编制的5年间,CCMD-3吸收了ICD-10的分类思想和诊断概念,在最终出版的版本中也同时标注了ICD-10第五章的编码.中国精神科学界有自己制定精神障碍分类的传统,曾先后在1985年推出CCMD-1、1989年推出CCMD-2、1994年通过CCMD-2-R（已经开始向ICD-10靠拢）.CCMD系统特别是自CCMD-2后广泛为中国精神科采用.CCMD-3也在中国精神科医生中得到了较高的使用率.据统计除大学教学医院外,CCMD-3在95％左右的精神科医生中使用.主要的精神科杂志近几年来发表的学术论文以CCMD-III为诊断标准的也占到78％以上.
ICD-10在中国没有得到广泛使用原因是多样的.除了卫生行政部门没有花力气推广外,ICD-10本身的繁杂也是原因之一.由于住院病人的情况日趋复杂,很多病人除了本科室的疾病诊断外,还有平均至少合并3个其他专科疾病.而临床分科越来越细,很多专科医生特别是大医院的专科医生（有的专科已经分化到四级）对于其他学科的进展毫无了解,在填写其他系统的疾病诊断时,难以采用ICD-10规定的术语.而医疗信息统计人员又不是医学专业人员,不可能对不规范的术语进行正确归类,就往往导致编码的错误.这也是基层医疗机构对推广使用ICD-10系统有所抵触的原因之一.
2005年起,WHO与美国精神病学会（American Psychiatric Association,APA）分别开始启动ICD-10和D-IV的修订工作.双方同意在修订过程中要密切合作.APA按照不同的精神障碍类别已经成立了十几个工作组,分别在不同国家召开了工作组会议,重点讨论该类别修订的事宜.WHO于2007年1月在日内瓦召开了第1次ICD-10修订国际专家顾问会,要求在ICD-10的修订过程中,广泛听取世界各国精神科医生、心理学家、社会工作者、护士、精神障碍患者与家属权益组织的意见,特别是注意收集非英语国家的研究文献.会上成立了几个相关小组,其中全球学术合作网(Global Scientific Partnership Network,GSPN）,由世界精神病学会前任主席Norman Sartorius教授担任主席,GSPN的宗旨是保证在ICD-10的修订过程中吸纳世界上不同语言地区的科学证据和经验.为此特别成立了GSPN中国工作组,分别就以下问题进行讨论：①ICD-10在中国的使用情况；②CCMD-3与ICD-10的主要分歧分析；③在修订ICD-10时,结合中国情况应该考虑的因素.GSPN中国工作组第1次会议2008年3月在上海召开,会后专家组成员按照ICD-10各个类别进行了资料分析整理,工作组初期的成果将陆续在《中国心理卫生杂志》上刊登.内容多有不完善甚至不正确之处,请同行指正.