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根据《国务院转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》（国发【2004】71号的精神）和《中国精神卫生工作规划（2002-2010）》的工作目标,2005年国家设立了"补助地方卫生经费重性精神疾病社区治疗管理项目（简称686项目）",财政安排专项经费开展重性精神疾病监管治疗项目,目的是建立重性精神疾病的社区防治和康复工作."686"项目标志精神卫生已进入公共卫生体系,对患者的管理从注重治疗、社会稳定、减少危险性行为向尊重人权、救助弱势群体、人人享有精神健康过过渡[1].特别是2013年5月1号起《中华人民共和国精神卫生法》正式实施,明确规定县级以上地方卫生行政部门主管本行政区域的精神卫生工作,县级以上人民政府司法行政、民政、、教育、人力资源社会保障等部门,在各自职责范围内负责有关的精神卫生工作.首次将建设和完善精神障碍的预防、治疗和康复服务体系,建立健全精神卫生工作协调机制和工作责任制,以法律条文形式写入《中华人民共和国精神卫生法》.南京市高淳区2005年成为首批国家重性精神疾病监管治疗项目示范点,本文通过项目实施效果总结,旨在探索多部门联合管理重性精神疾病的心得体会.
1.目前对重性精神疾病管理的现状及问题
重性精神疾病已纳入基本公共卫生管理,包括精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相情感性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍6种精神疾病.因其疾病的特殊性,在疾病发作时常丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力,极易可能导致危害公共安全和他人人生安全的行为,长期患病的患者可以造成社会功能严重损害.纳入基本公共卫生项目管理后,由辖区社区卫生服务中心为其建档、体检、定时随访、病情变化后的分级管理和相应的干预措施、健康宣教等服务形式来管理重性精神疾病患者.虽然卫生部门竭尽全力想做好这项工作,但很多患者家属由于对精神卫生知识的缺乏,认为精神疾病是不治之症,不愿到正规医院寻求治疗或宁愿相信迷信而延误治疗,也有部分家属过分强调疾病隐私,羞于暴露疾病,不愿意接受社区精防医生对患者的指导和随访管理.这些都是由于缺乏精神卫生知识和社会文化价值观偏见等原因造成的.根据统计学计算（15岁以上人口1%的重性精神疾病患病率）,我区仍有1000名左右（已上报江苏省疾控信息平台1552名）符合诊断标准的患者未及时将信息收集录入系统,给以后管理带来一定困难.特别是病情不稳定的患者随时都有可能发生危害自身和他人安全的危险性行为.更有长期疾病造成严重的社会功能受损,丧失生活自理能力和劳动能力的患者处于极为贫困生活状态,无法得到相应的康复指导和社会救助.目前主要存在的问题是社区精防医生对重性精神疾病管理能力不足和专业知识匮乏,缺乏精神专科医生指导,各部门职责不清、配合程度不高,贫困患者无钱服药、住院治疗,精防经费不足,发生危险性行为谁应该参与应急处置,如何对贫困精神患者社会救助,怎样消除对精神患者的偏见、通过什么途径宣传精神卫生知识等.
2.探索我区多部门联合管理重性精神疾病机制和做法
2.1完善组织网络,加强专科知识培训 2005年我区因"686"项目较早开展重性精神疾病管理治疗工作,设立区精防领导小组,分管区长为组长,卫生、财政、、民政、残联、劳动保障、综治办、教育、总工会等分管领导为组员的精防领导小组,每年开展例会,可以尽快协调解决遇到的困难.如区政府成立贫困精神患者住院补助资金.完善区、镇、村精防网络,由市、区精神科专业医生培训社区精防医生,不少于2次/年,并指派专科医生参与社区精神患者的管理工作,通过加强专业知识培训和专科医生的技术指导,可以更好的完成随访、分类干预、康复指导等居家治疗和康复工作.
2.2与残联合作实施贫困精防患者的免费服药工作 自2005年起到现在我区已有330例贫困精神患者享受免费服药及每年免费4次化验、2次疗效评估服务.虽然每年免费服药金额600元,但对于那些贫困精神患者也算是雪中送炭,精神疾病反复发作的一个重要原因是终止服药治疗.当免费以后,患者及家属都愿意定时来专科医院取药配合治疗.可以说贫困精神患者免费服药是一项重大的民生工程.如果不是将这330例贫困患者纳入免费服药对象,可以说这部分患者中有不少患者会反复住院或发生重大危害社会行为,给家庭、社会都会带来沉重的负担.为适当更新治疗药物种类,准备提高到每年1200元.我区已连续5年重性精神疾病住院人次下降,与330例贫困精神患者得到免费药物治疗的同时,也与社区精防医生对其定时随访、康复指导、精防卫生知识宣教等工作是分不开的.
2.3与门联合实施应急处置：当精神疾病发作时由于丧失对现实的辨认能力和控制能力,会发生危害社会的行为,严重者有肇事肇祸现象.属于社区精防医生规范管理对象的精神患者病情波动时,村医、村、居委会干部一般会及时发现并向辖区精防医生汇报.社区精防医生根据其病情进行危险性评估,及时提出合理的处置方案.对于危险性评估达4～5级的患者会及时与专科医院联系做好双向转诊工作,联合门及时送诊,因有区专项资金和新农合80%报销政策,基本不存在无钱住院现象,都会及时得到专科医院有效治疗,如没有门及时参与管理患者,可能不会很快让患者接受治疗.
2.4落实完善社会保障体系 大部分患者在疾病得到有效控制后面临着回归社会,除了卫生部门对其规范随访、指导、治疗外,有部分患者确实因疾病导致社会适应能力差、丧失劳动能力,所以村委会、居委会、辖区民政部门等要开展多种形式的帮扶支持,至少让这部分人享受到最低生活保障,区精神病防治院作为精神残疾鉴定点对符合条件的达到标准的为其办理重度残疾证（1～2级）,每月可以享受到重残补贴近400元/月,完善社会保障体系对患者居家治疗和康复有重大意义.
2.5加强宣传消除偏见 由于偏见和缺乏精神卫生知识,形成很多误解,甚至是愚昧的做法,因此2012年利用"健康高淳"栏目定期做电视讲座,其内容主要以精神科常见知识问答,如何管理患者,患者家属相关知识宣传等为主,利用世界精神卫生日（10月10日）举办大型广场咨询义诊形式来宣传精神卫生知识.下一步准备与学校联合举办一些如青少年心理健康讲座,考生心理辅导等内容宣传,以后青少年、大学生和老年人心理问题将是以后心理工作者重点方向.
2.6经费保障、严格考核 目前我区基本公共卫生经费和专项精防经费达200万元,如何将这部分钱更好的用于精防事业,首先制定详细的"高淳区重性精神疾病管理治疗"实施方案,方案中要求专科医院、社区卫生服务中心、服务站要做哪些工作,尽可能量化,定时由卫生局组织考核,对存在问题提出整改意见,因此我区精防工作一直在全市名列前茅.
3.讨论
重性精神疾病是一种慢性病,致残率高,加上反复发作极易导致患者生活质量下降,因此卫生部门主要工作仍以干预、治疗、康复为主要任务,充分利用专科医院资源,定期指导社区精防医生开展工作,我区已有8名专科医生分片包干8个镇社区卫生服务中心,做好点对点技术支持工作,开展双向转诊绿色通道,当患者需要住院时会及时住院治疗,有利于疾病较早得到有效控制,在区精防领导小组协调下多部门合作为重性精神患者提供合适的生活环境和治疗康复环境,提高患者生活质量,有着显著而深远的意义,更希望通过精神卫生知识宣传来消除偏见,为患者回归社会营造良好的社会环境.