社区卫生服务的产品类型

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【中图分类号】R11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0238-02

【摘 要 】发展社区卫生服务,必须使优质的医疗卫生资源向基层流动,才能在居民中建立起对社区卫生服务的信心.研究外部性的经济学理论将产品分为公共产品、准公共产品和私人产品这些不同的类型.医疗卫生服务也可以进行这样的分类.社区卫生服务是一个多种类型服务的综合平台.通过分析社区卫生服务中这些类型服务的差异和相对关系,可以提供发展社区卫生的新思路.

【关 键 词 】社区卫生服务,产品类型,卫生资源

在我国卫生资源配置“倒三角”状态已存在多年.卫生资源向中心城市的高等级医院集中,限制了社区卫生的发展,也是广大群众看病难、看病贵的一个原因.2006年政府明确指出了社区卫生的重要地位.虽然得到了社会各界的重视,但是近年来发展仍属缓慢,特别是在广大农村地区,人才流失的趋势没有扭转[1].发展社区卫生需要巨大的资金投入,如何投入是一个复杂的命题.社区卫生是一个的综合服务平台.通过其中各种服务类型的差异和相对关系,可以提供发展社区卫生的新思路.

1.医疗活动的外部性和产品类型

医疗活动不仅对于医患双方有意义,还会对第三方产生一定的影响,因此具有外部性.各种医疗活动对第三方的影响程度是不同的,据此可以将医疗服务分为不同的产品类型.

产品类型的划分标准是物品的排他性和竞争性两个特征:排他性是指物品的使用者可以阻止他人从产品中获益的特性,竞争性是指物品的使用能够减少他人对同一物品的使用的特性.同时具备排他性和竞争性的是私人产品,既不具备排他性也不具备竞争性的产品是公共产品.而有些产品只具备排他性或只具备排他性,它们介于公共产品和私人产品之间,是准公共产品:只具备排他性不具备竞争性的准公共产品是自然垄断产品,只具备竞争性不具备排他性的准公共产品是共有资源产品.(如表1)[2]

1.1 公共卫生服务属于公共产品类型:公共卫生服务主要是指对人群传染病和严重危害人民健康的慢性非传染性疾病以及生存环境因素和不良生活方式引起的疾病进行综合性预防和治疗.公共卫生服务的最终目的在于确保社会全体成员拥有健康的生活环境良好的健康行为和生活方式,使之能平等地获得基本的健康权利.全体社会成员都能够从良好的卫生环境中受益,一个人的受益并不会影响他人也从中受益.因此,公共卫生服务具有非排他性和非竞争性,是公共产品,它存在的最大问题是谁来付费的问题.

从国内外的理论并实践来看,公共卫生服务都是由政府出资,由相关部门或医疗机构免费向社会全体成员或有特定需要的对象提供的.

1.2 全科医疗服务属于自然垄断准公共产品类型:全科医疗服务是针对特定的人群(包括个人和家庭)的健康状况,通过积累人口、卫生状况、健康档案等文献资料,提供常规的咨询、检查、诊断、治疗和干预等初级卫生保健方法,来改进和促进人群健康水平.全科医生只为特定范围内的对象服务,具有排他性.因为患者集中,全科医生的工作可以合并处理,每一位患者仅仅占用较少的时间.患者接受服务对于其他患者的影响很小,患者之间几乎不存在竞争.因此,全科医生的服务是自然垄断产品,它存在的最大问题是怎样扩大覆盖面:覆盖的人越多,服务成本越低,服务效果越好.

在国外的实践中,全科医疗服务有的是与公共产品一样的政府经营管理模式,代表国家为英国,也有的是由政府计划管理下的私人开业医师提供服务,除了政府补贴经费之外,还通过覆盖全民的社会健康保险筹措资金,代表国家有德国、加拿大、澳大利亚、日本等,也有的是市场经营的模式,私人营利性诊所和联合诊所承担初级卫生保健的工作,资金筹集以私人健康保险的运行为主,政府针对特定的照顾人群开设公共健康保险作为补充,代表国家为美国.

国内虽然直至80年代末才开始从国外系统地引进全科医学的理论,但全科医疗服务事实上早已存在,开办主体比较复杂,全科医疗服务覆盖面不够广泛和系统.

1.3 专科医疗服务属于公有资源准公共产品类型:专科医疗服务指的是针对有某种疾病体征的患者,通过了解病史和各项检查来确定临床诊断、制定治疗方案,使患者得到治疗或康复.专科医生的工作必须建立在各自领域里大量的病例上,才能积累丰富的专业知识和临床经验,还要结合先进的医疗器械和团队配合,才能完成治疗.高质量的专科医疗服务只能存在于较高层次的医疗机构,数量稀少.专科医生涉及更多疑难杂症,要耗费更多的时间和精力.所以这是竞争性的服务.同时,专科医生的服务对象不确定,任何有需要的人都可以来找专科医生要求治疗.虽然服务是收费的,但只要在支付能力范围内,排队的权利是人人都有的,不具有排他性.因此,专科医生的服务是公有资源产品,它存在的最大问题是怎样公平合理地分配和使用这些资源.

在国外的实践中,专科医疗服务大多是由营利或非营利的私立医院来提供的,公立医院提供少数服务.对专科医疗服务分配控制的手段有:在英国,患者必须通过全科医生转诊,由全科医生充当“守门人”来监督对专科医疗服务的利用,在德国、加拿大等国,患者可以自由选择专科医疗服务,但医疗保险对专业医疗机构的补偿是固定的,通过固定费用来限制专科医疗服务的利用,在美国最初是没有限制的,至20世纪80年代管理型健康保险开始将资金筹集和服务供给结合在一起进行管理,开始限制性的健康保险计划,患者必须在专门的服务网络中接受服务,同时全科医生也充当“守门人”提供咨询意见.

在我国,提供专科医疗服务是以公办医院为主,存在公费医疗、社会保险、商业保险等多种补偿方式,自费患者也不在少数.但专科医疗服务一直是处于过度使用状态的:一方面,在大医院里人满为患、一号难求,另一方面,大医院治疗的病例大多是完全可以在社区解决.短缺和浪费并存反映了不合理的资源配置状态.

1.4 药品、长期护理和特需医疗服务具有私人产品的特点:药品只能为特定的对象所消费,有较强排他性和竞争性.长期护理和特需医疗服务的目的不是治疗某个具体的疾病,而是为了提高服务对象的生存质量或给服务对象带来更大的满意度的医疗活动,而且占用的卫生资源都是比较多的,对资源有一定程度的独占,是存在竞争性和排他性的产品.因此,药品、长期护理和特需医疗服务都属于私人消费的产品.

在国内外,无论是药品销售,还是长期护理和特需医疗的供给,大多是市场交换行为.当存在第三方付费的时候,都需要对药品种类加以限制或对护理费用加以封顶.

2.社区卫生服务的有关产品和发展瓶颈

社区卫生服务是集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的综合性卫生服务,是一个综合性的服务平台.在这个平台上,可以涉及所有的医疗服务的产品类型.限制社区卫生服务的发展瓶颈也是多方面的.

2.1 公共卫生服务是社区卫生服务的基石,面临资金瓶颈.政府对保障社会成员公平地享有最基本的卫生安全负有责任,而社区卫生就是直接面向居民、与居民沟通医疗卫生问题的桥梁.执行卫生部门下达的工作任务,履行公共卫生职责,是奠定社区卫生服务工作的基石.社区卫生服务中心首要完成的任务是公共产品的供给,这需要由政府的财政预算给予充分的保障.

资金瓶颈是发展社区卫生工作遇到的首要问题.长期以来,政府背负整个医疗卫生系统的投资责任,造成资金分散,导致公共卫生资金投入不足.上级拨款不能完全弥补公共卫生服务的成本,实践中只能“给多少钱、办多少事”.资金缺位导致服务缺位,影响了现有社区医疗机构从事公共卫生工作的积极性.

2.2 全科医疗服务是社区卫生服务的主体,面临人才瓶颈.全科医疗服务是以人为核心的照顾型服务,贴近居民日常保健的需要,符合社区医疗服务的采用基本技术手段的特点,避开社区卫生机构在治疗技术上的短腿,发挥综合性、连续性的服务优势,是最理想的基层医疗保健服务模式.全科医疗服务需要深入社区,而只有上升到全科医疗服务的理念和方法,社区卫生才有更大的发展空间.

良好的社区卫生服务需要有一批优秀的全科医师和护士.根据现状调查来看,社区卫生服务站医师的学历结构以大专为主,护士的学历结构以中专为主,而医生的职称构成以初级职称和中级职称为主,拥有高级职称的医师所占比例比较低.然而社区现有的工作条件和经济待遇难以吸引优秀的人才,这是社区卫生发展的一道瓶颈.

2.3 专科医疗服务是社区卫生服务的后盾,面临关系瓶颈.当一些严重的疾病全科医生不能解决时,患者必须接受专科治疗.专科医疗服务可以解除疾病的威胁,对于患者来说意义重大.社区卫生服务能否与专科医疗服务实行良好地衔接,是患者评价社区卫生服务的关键因素:如果通过全科医生能够迅速、并且更加准确地接受专科医疗服务,患者会习惯于社区首诊和转诊的方式,如果不能,患者就会习惯于跳过社区直接找专科医生.

社区卫生服务要能为居民提供便利的双向转诊服务,而这一切都必须建立在社区卫生机构与上级医院的协作关系上.但由于缺乏明确的利益分配机制,上级医院对社区的协作关系十分松散.上级医院和社区医院没有紧密的协作关系,这也是社区卫生发展的瓶颈.

2.4 私人产品是社区卫生服务的经济支柱,但面临经营短期化的瓶颈.由于更接近于普通消费品的特性,私人产品的价格弹性和收入弹性要高于准公共产品.消费者对私人产品的支付意愿,能够给社区医疗机构带来一定的盈利.这些利润可以补贴盈利较少甚至是亏损的服务项目,维持社区卫生机构的运行.私人产品的盈利特性使它成为社区卫生服务运作中的重点.特别是药品销售带来的利润,长期以来一直成为社区卫生机构的经济支柱.

社区卫生服务是连续性的服务,关系到千家万户生命健康,是一项着眼于长期发展的事业.而现有体制的局限,依靠市场生存的社区卫生机构,其经营目标只能定位于短期牟利.

3.发展社区卫生的两个设想

社区卫生服务包含的内容丰富,要发展社区卫生事业不是简单解决某一方面的问题,要多方并举,解决社区卫生的资金、人才和经营机制的问题.

3.1 政府加大投入,还要改善投入方式.政府除了增加公共卫生投入之外,还要利用就诊人头点数法[3]等方法对社区提供的全科医疗服务进行补贴.政府每年对基本医疗保险都会按人头给予一定的补贴.如果将这些补贴的全部或部分拿出来,由结算中心根据居民在基层就诊的人头和次数综合考量,直接补贴给常住地的社区卫生机构.这样能够极大地调动社区卫生机构的积极性,用良好的服务争取居民前来就诊或转诊.对于居民来说,虽然没有直接补贴他们的医疗费用,但是能够激励全科医生提供更好的服务,相当于政府为居民请了家庭医生,一定程度上也能对医疗费用起到“守门人”的作用.

3.2 政府退出投资角色,搞活经营体制,吸引人才和资金流向社区.政府加大对公共产品和准公共产品的补贴的同时,不再对社区卫生机构直接投资.已有的公有制社区卫生机构可以尝试转制,允许社会资金投资开办新的社区卫生机构.政府卫生部门对所有经济类型的机构按照统一标准管理和补贴:只有具备一定资金、物质和人员条件的社区卫生机构,才能够取得执照,只有严格执行基本医疗服务政府指导价格,并且公共卫生服务人次和全科医疗服务人次都合格,才能够保留执照.

同时,将社区卫生资质与私人产品的经营权捆绑在一起,只有获得执照的机构或与有执照的机构进行联营才能在社区中提供这些服务:药品零售、服务、长期护理、家庭病床等等所有基本医疗服务之外的服务项目.对基本用药之外的私人产品实行自主经营、价格放开、按章纳税,遵循“谁投资谁受益”的原则搞活经营体制,吸引长期投资的资金进入社区,吸引优质的卫生人力资源流向基层.

4.总结

社区是我国卫生系统中的薄弱环节,是现状的劣势同时也是改革的优势.只有按照社区卫生的产品特点来设计它的改革路线,才是最容易成功的.