福建省内科学学科报告

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[摘 要 ]回顾福建省内科学发展历程、发展演变和现代内科模式的形成与发展.重点阐述我省内科学在临床医疗、教学与人才培养、科研与学术交流、学科学会建设等方面已取得的研究工作成果,展望福建省内科学的发展趋势、目标与前景.

[关 键 词 ] 内科学 发展历程 现状 发展趋势

有史以来,常言道治病不能“头痛医头,脚痛医脚”.随着医学的发展以及医学模式的改变,内科经历了由组织合一到专业分科,再到学术整合的动态变化,不断进入到更高层次的循环.然而,目前科技的进步、医学的发展使内科专业化的趋势愈加明显,把传统的普通大内科细化分解为、四级.那么大内科是否有存在的必要呢?从大内科的初期、发展演变和现代内科模式形成与发展,可以清晰地看到大内科是促进临床学科发展的基础,不仅有必要存在,而且规范大内科的训练和促进其合理的发展是刻不容缓的.

1福建省内科学发展回顾

1.1 内科学发展的早期阶段

福建省的医院多建成于上世纪60年代以前,如福建医科大学附属协和医院,前身是美国基督教会创办的福州圣教妇孺医院与马高爱医院合并成立的福州基督教协和医院,创建于1860年；福建省立医院始建于1935年,由爱国华侨胡文虎先生捐资,经过近两年的筹建,1937年5月开始收治门诊病人,同年9月起收治住院病人.福建医科大学附属第一医院创建于1937年,前身为“福建省立医学专科学校附设省立医院”,1950年3月与福州医师公会组建的“时疫医院”合并命名为“福州合组医院”； 福建医科大学附属第二医院（惠世医院）有120多年历史；南京军区福州总医院（原九三医院）又称东方医院,建于1949年8月；福州市第一医院又称福州市红十字医院历史悠久,其前身系1898年英国圣公会创办的福州柴井基督医院；福州市第二医院又名福建省福州中西医结合医院,创建于1866年,前身为英国教会医院――塔亭医院.从学科发展的历史来看,在上个世纪的前半叶,大内科在我省各家医院是普遍存在的科室,即使在大的教学医院,内科学系下面也不设分科.

1.2 福建省医学会内科学的发展

大约在第二次世界大战后,医学科学有了蓬勃的发展,我省的卫生保健支出和医药企业的投资规模越来越大,医学科研人员持续增加,出现学科间的交融并进和多学科协作研究专题的局面,大内科下面的专科学组开始出现.

中华医学会福建分会内科学学会是全省内科医务工作者的群众性学术团体.1980年在福州召开全省第一次内科学术交流暨学会成立大会,选举了第一届委员会,富德馨为主任委员,钱维顺、陈锡谋、陈捷先为副主任委员,学会挂靠在福建医科大学附属协和医院,并分别于1987年、1995年、2002年、2006年进行换届改选,历任主任委员为：吕联煌连任两届,陈元仲连任两届.

1985年以来,学会有关常务委员和部分委员先后筹建内科各专业的全省专科学会,并当选为第一届委员会主任委员或副主任委员：1985年福建省医学会心血管病学分会成立,胡锡衷、钱维顺为副主任委员；1986年福建省医学会消化病学分会成立,陈锡谋为主任委员,潘秀珍为副主任委员；1987年先后成立福建省医学会传染病与寄生虫病学分会,林守铨为主任委员；福建省医学会血液病学分会,叶德富为主任委员,吕联煌、陈云珍为副主任委员；福建省医学会肾脏病学分会,谢福安为主任委员；1988年福建省医学会呼吸病学分会,周其林为主任委员；1992年福建省医学会内分泌学分会成立,张珍为主任委员,林丽香为副主任委员.

自福建省医学会内科学分会成立以来,对福建省内科临床医疗和科研的发展起到了积极的推动作用.至今先后召开了全省11次内科学术交流会,参会人数逐次增加,参会学术论文从100余篇增加到近400篇.至20世纪90年代初,已展示出我省内科的治疗技术和学术水平有了较大的提高.在全省第四次内科学术会议上,对内科各系统常见病的诊疗作了专题报告,如“心肺复苏的若干进展”、“呼吸系统疾病诊治技术进展”、“我国消化病学的发展现状”、“糖尿病药物治疗现状

* 第一执笔人：陈元仲,福建医科大学校长,福建医科大学附属协和医院院长,教授,主任医师、博士生导师.

与进展”、“近年来我国肾脏病学的若干进展”、“冠心病研究一些进展”、“高血压药物治疗的现状”.全省第五次内科学术会议上,对内科一些专病专项治疗进展作专题报告：“成人呼吸窘迫综合征的诊断和鉴别诊断”、“冠心病前瞻性防治新进展”、“消化性溃疡的研究进展”、“抗菌药物的进展及合理应用”、“几种常见肾脏疾病诊断治疗进展”、“成分输血的临床应用”.全省第六次内科学术会议上,内科疾病以临床与基础相结合的诊治进展作专题报告：“呼吸道的组织及免疫功能与疾病的关系”、“功能性消化不良”、“造血细胞因子的临床应用进展”、“糖尿病研究的若干进展”、“糖尿病肾病的饮食疗法”、“甘露醇与急性肾功能衰竭”、“支气管哮喘治疗的若干进展”.

1.3 内科学的发展与演变

20 世纪60年代以来,随着基础医学的迅猛发展.生理、生化、病理、神经内分泌学、分子遗传学、免疫学、核医学、放射医学等研究不断深化,并且学科间相互渗透、相得益彰,共同阐明了许多疾病的发病机制,研究成果也被越来越多地运用于疾病的诊断与治疗中.至90年代初,我省省市级医院的大内科各系统疾病的诊治技术在日趋发展和成熟的基础医学的推动下,得到了长足的进步,以临床常见病、多发病的诊断治疗研究为主,内科各专业的发展不平衡,有的在基础研究方面已取得了斐然的科技成果,有的专科刚刚建立起步.

我省血液病学专业在上世纪50年代就在当时的福建医学院附属协和医院开展,是全国较早开展血液病学研究的省份之一,也以临床研究主要是常见血液病、白血病和淋巴瘤的治疗.基础研究“红细胞内游离原卟啉”的研究曾获1978年全国医药卫生科学大会成果奖.1978年我省的“三尖杉酯碱治疗白血病的研究”获全国科技大会成果奖.同年福建省血液病研究室成立,挂靠在当时的福建省人民医院和三明地区第一医院.研究室于1988年7月经省编制委员会批准,扩大升为福建省血液病研究所.福建省立医院建立了省心血管病研究所,胡锡衷教授在上世纪50年代中期,第一个引进并推广了心电图临床检查技术,并开展了右心导管检查等新技术.此后开展了心脏起搏器安置术.1986 年描记了首例人体希束电图和窦房结电图,并首先引进了心脏二维超声心动图,使福建省心血管病研究所成为当时福建省心血管病诊治的中心,设有心内科病房、心导管室、超声心动图室、心电生理研究室、免疫及微循环研究室、心功能室和流行病学研究室等机构,并举办了多期“心血管病进展学习班”,邀请国内外心脏病专家前来讲学,培养了我省一大批心血管病各级专业人才,这些人都成了我省各级医院心血管内科的中坚力量.

我省内分泌学科从70年代后期起,随着各项卫生事业逐步恢复和发展.福建医学院附属协和医院、附属第一医院、福建省立医院和福建医学院附属第二医院等开始大量应用同位素放射免疫分析法开展各项内分泌激素的检测,使得我省内分泌代谢疾病的临床诊断水平上了一个台阶.福建省立医院内分泌科与普外科联合开展用牛移植治疗机能减退症患者,取得良好的疗效.福建医学院附属协和医院应用中西医结合方法对甲状腺机能亢进性恶性突眼症进行治疗,疗效达95%以上,这一技术在全省范围得到推广.福建省立医院在国内首先应用小剂量普通胰岛素静滴治疗糖尿病酮症酸中毒,并把这一技术向全国推广,得到全国同行的认可.福建医学院附属协和医院组织全省8家医疗单位对37158人进行了糖尿病患病率的流行病学调查,这对我省糖尿病的防治工作起到推动作用.

我省消化学科也是发展较早的学科之一,在全国来讲,我省较早开展胆红素代谢的研究并取得相关的研究成果.消化病学研究诸多进展中,以内窥镜的应用及幽门螺杆菌及其与胃癌关系的研究成果尤为突显.如用纤维内窥镜对消化性溃疡进行疗效观察及在早期胃癌检查诊断,进展期食管癌、胃癌的分析；对消化性溃疡的病因及内科治疗；幽门螺杆菌的毒力研究与分型,幽门螺杆菌对抗生素耐药研究进展等.此外,还对肝硬化合并食道胃底曲张静脉破裂出血疗效分析,肝硬化腹水合并原发性腹膜炎的临床特点及其治疗,654-2在急性出血坏死型腺胰炎治疗中的应用,慢性乙型肝炎患者的临床治疗观察.

呼吸病学科在慢性阻塞性肺气肿并发呼吸衰竭诊断治疗及与其它脏器功能衰竭关系的探讨；肺原性心脏病的临床、X线、心电图及超声心动图诊断方法比较、治疗方法的探讨研究.肾脏病学是一门年轻的学科,但我省在开展肾移植相关的研究较早,肾脏疾病各种类型（急性肾小球肾炎、无症状性肾小球性血尿、成人IgM肾病等）的临床病理分析；免疫抑制剂在治疗难治性狼疮性肾炎的临床研究；重症急性肾功能衰竭连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析.我省在神经病学的研究早期主要内容有急性脑血液循环障碍,例如脑梗塞、中风病人的血液流变学变化初步分析,提出用血液稀释治疗的方法,走中西医结合的道路,应用活血化癖的理论,治疗缺血性脑血管病,取得效果.对脑出血病人以控制脑水肿和防止脑病是治疗的关键.颅内病变特殊检查法如脑血管造影、脑电图、超声波、同位素检查等,都有了较大的进展.我国风湿病学事业在上世纪60年代已有了萌芽,但真正起步是在70年代末.省医学会风湿病学分会是在中华医学会风湿病学分会（1985年）成立之后成立的.临床上对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞氏病、系统性红斑狼疮等较常见的疾病进行相关影像、脑电图、血清学指标观察及免疫抑制剂治疗观察.

2福建省内科学发展现状

2.1 福建省医学会内科各分会发展现状

到了全省第九至十一次内科学术会议,内科各专科已高度分化,专科学术活动相当活跃.对内科应如何发展问题,在内科主任委员及分会委员会集体领导下,于2004首先倡导与内科学各专科学会联合,先后于2004年～2008年组织了第1～3届的内科联合学术会议暨福建省第9～11次内科学学术会议,以大内科急、危、重症为连接内科各个专业的链条,通过设专题报告、优秀论文交流、疑难病历讨论形式展开学术交流,还邀请北京协和医院的大内科主任沈悌教授就如何发展大内科作专题报告.这在中华医学会内科学分会上引起了很大的反响、受到中华医学会内科学分会主任委员王海燕教授、沈悌教授的好评,并载入2005年中华医学会内科学分会常委扩大会议纪要,还把我会提出的“夯实基础,拓宽视野,做一名合格的内科医师”会议立题引为全国第11届内科学术会议的主旨.使每一个内科医生认识到在各专科高度发展的今天,具有扎实基础和全面内科知识是一名合格内科医生所必须具备的.

2.2 内科学的发展现状

上世纪90年代末至今,内科各专科不仅高度发展,而且出现了四级专病科.如消化病专科又分出肝病专科、消化腔镜专科；心血管专科分出了心电生理与起搏专科；内分泌专科分出糖尿病专科；又如中华医学会神经精神学会下成立9个学组,分别为肌电图与神经生理学组、神经病理学组、神经生化学组、脑电图与癫痫学组、神经心理学组、神经免疫学组、神经肌病学组、神经康复学组和脑脊液细胞学组,各省学会也会很快效法.现代基础医学的迅速发展尤其是遗传分子生物学、免疫学和药理学基础学科的进展,使内科各专科的多种疾病的发病机制、诊断水平及其防治均进入了划时代变化.反过来,临床不断出现的对疾病诊疗的迫切要求,也促使基础医学科研的发展和医学教学的改进.

自2000年以来,我省各省市级医院仅内科各专业共获省科技进步奖153项,其中省科技进步一等奖2项,分别是：2008年,福建医科大学附属协和医院陈元仲教授主持的“ZnPcS2P2介导的光动力疗法对造血系统恶性肿瘤的作用及机制研究”；2005年,福建医科大学附属第一医院和复旦大学合作,吴志英教授主持的“肝豆状核变性基因突变谱及其与蛋白功能、临床表型的关系和干预治疗研究”.各专科的医疗水平朝着纵深方向得到进一步的发展.如国际血液病学家及血液病理学家于2001年3月在里昂会议上建议造血和淋巴组织肿瘤的WHO分类法,就是应用MICM方法力求反映疾病本质,成为国际上一种新的分类标准.为了与国际接轨,我省血研所临床已开展了MICM分型法.2000年开展了异基因外周血干细胞移植,此后在南京军区福州总医院、福建医科大学附属第一医院、泉州市第一医院、厦门市中山医院、漳州市医院均相继开展异基因外周血干细胞移植.此后陆续开展非亲缘造血干细胞移植、供者淋巴细胞输注治疗骨髓移植后复发的白血病的研究,及厦门中山医院开展了HLA半相合造血干细胞移植.基因治疗、细胞因子与造血调控、植物有效成分治疗白血病、骨髓净化等基础研究获得多项国家、省级科技成果奖.福建省血液病研究所在全国享有盛名,是集医疗、教学、科研于一体的应用型研究所,是福建医科大学内科学（血液病学）博士点和重点学科,临床医学博士后科研流动站,福建省高等院校“211工程”重点学科,福建省科技厅的优先发展研究所,福建省教育厅和福建省卫生厅的重点学科,又是国家药品临床研究基地.

2000年,省心研所在省内安装了第一台四腔心脏起搏器和双心室起搏同步化治疗扩张型心肌病慢性心力衰竭,双心房起搏治疗阵发性心房纤颤等三腔心脏起搏器.2002年对一例恶性心律失常患者安装了具有除颤复律功能的心脏起搏器(ICD).迄今,先后安装永久心脏起搏器1000余台,创福建之最.2005年又在省内率先开展三维标测系统指导下心房颤动的射频消融治疗,在省内一路领先发展.陈达光教授、吴可贵教授创办的《高血压杂志》经过10多年的努力,从2006年开始成为卫生部主管、中华预防医学会、福建医科大学主办的中国高血压联盟的学术期刊,新命名为《中华高血压杂志》,是我省独树一帜的医学专业“名牌”杂志.提高了我省心血管病学特别是高血压病研究在全国的知名度和影响力.

福建医科大学附属协和医院内分泌科曾率先在省内开展胎儿胰岛移植治疗1型糖尿病的临床研究.2003年,南京军区福州总医院谭建明教授成功实施亚洲首例成人胰岛细胞肝内移植治疗1型糖尿病.2005年6月再次在亚洲成功实施首例肾脏―胰岛细胞联合移植治疗糖尿病肾病.1型糖尿病患者经胰岛细胞移植后短期内能完全停用胰岛素,血糖恢复正常,这为1型糖尿病的治愈提供了一线希望.内分泌临床、基础研究有了长足的进步.张珍教授牵头进行了有关食盐加碘10年对地方性甲状腺肿和甲状腺功能亢进症的患病率影响的调查研究,结果表明碘摄入增多可能与甲亢发病率增高有关.并开展了甲状腺细胞内信号传导系统的系列研究,福建省立医院应用基因芯片技术,探讨糖尿病性心肌病的发病机制；福建医大附属第一医院对一个家系中4例常染色体显性遗传垂体性尿崩症患者,探讨中国人的常染色体显性遗传垂体性尿崩症的分子发病机制,结果表明：Glu47碱基缺失为中国人常染色体显性遗传垂体性尿崩症发病原因之一.

消化病学除内窥镜的应用及幽门螺杆菌的研究项目外,还开展了肝硬化与肝癌患者外周血、血清、腹水等标本进行多项免疫学指标的探讨研究；肠道易激综合征患者临床免疫功能研究及细胞免疫治疗等研究；肝癌患者HBxAg与Fas/Fasl的关系的研究.十二指肠溃疡患者胃动力、胃肠激素和幽门螺杆菌的系列研究.在胃肠道功能性疾病与胃肠动力障碍性疾病、消化系统肿瘤、病毒性肝炎与肝硬化发病机制方面研究均取得了可喜的成果.

呼吸病学应用纤维支气管镜获取支气管粘膜、灌洗和活检标本而对哮喘有了更客观的认识.对福州市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查.并对睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性阻塞性肺病等的相关指标的变化进行探讨.高压氧下全肺灌洗用于伴严重呼吸衰竭的肺泡蛋白沉积症；胸膜活检在胸腔积液病因诊断中的应用.支气管肺泡灌洗后注药辅助治疗难治性肺部感染；社会获得

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肾脏病学近十几年来飞速发展.由于高血压、糖尿病、代谢性疾病发病率上升和人口老龄化,慢性肾脏病在全球范围内发病率明显升高,我省也不例外.近年来,随着生命科学技术的迅猛发展,对肾脏病发病机制的认识已经从器官、组织发展到细胞、分子水平,对细胞因子、生长因子、黏附分子与趋化因子等在肾脏病中作用的研究日趋深入.在慢性肾功能不全患者中药物的治疗作用和对肾功能的影响方面进行大量的临床研究；原发性肾病综合征并发重症特发性急性肾衰竭的临床特征的探讨；尿激酶联合血管紧张素转换酶抑制治疗IgA肾病的临床研究.基础研究方面,如转化生长因子-β对人肾小球系膜细胞结缔组织生长因子及细胞外基质成分表达的影响.阿托伐他汀对系膜增殖性肾炎大鼠肾组织细胞外基质和纤溶酶原激活剂抑制物-1表达的影响等.

神经病学方面.胸腺手术治疗重症肌无力疗效评析；散发性脑炎与药物性脑炎综合征患者临床免疫指标比较分析；Bell's麻痹患者的听觉诱发电位和体感诱发电位的测定及分析及高压氧治疗.慢性缺氧性脑损伤模型诱发电位观察；早期帕金森病体感诱发电位的高频振荡成份观察；神经电生理指标判断昏迷患者预后的评价；动态脑电图对皮层或脑干病变昏迷病人预后的评估价值；体感诱发电位的高频振荡成分在皮层下动脉硬化性白质病变的观察.

2.3 制约内科进一步发展的因素

近年来由于医疗水平的提高,科技的迅猛发展,社会进步及老百姓要求的增加,更加注重专科医生的培养,从而使普通内科受到冷落,影响了内科学的发展.现代医学专科化的发展是必然趋势,但大内科知识是临床各专业的坚实基础,这是一个不争的事实.然而专科的过度发展产生了如下一些制约内科进一步发展的因素.

2.3.1 忽略了人体是一个有机整体

某一症状可由不同系统、不同器官的疾病所致,同系统、同器官的疾病可产生不同的症状和体征.专科医院的医生虽然在专科方面有一定优势,但对除此之外的领域却涉猎甚少,面对并非单病种的患者常不知所措,最后不得不依赖于综合性医院的帮助,有的需要转院治疗；有的养成了只注重于患者的专科情况而忽略了患者的整体情况,常出现顾此失彼,甚至最终酿成严重后果.

2.3.2 对心血管疾病、糖尿病和肿瘤等的日益增多认识不足

由于人口老龄化使患多种慢性疾病的病人增多,这些疾病存在多器官和系统的损伤,有时专科医师不能熟练把握总体情况,只有普通内科医师才能从整体上考虑患者的全面情况,给予更好的照顾.而专科医生对病人的整体医疗缺乏综合协调.面对挑战,基本医疗应运而生.在这种模式中,每个人都拥有自己的基本医疗医生,他们全面负责病人的诊治,并对专科医疗进行协调.它的关键在于首诊制作为病人的首诊医生,负责经济有效地解决常见病和多发病、连续性负责病人的长期随诊,保证医疗的连续性和综合性、负责病人的整体情况和生活质量,全面考虑病人的社会心理因素协调性、负责提供基本医疗与专科医疗相互协调的高质量的医疗服务.

2.3.3 高度发展的大内科各专科也带来了问题

同一疾病的同一症状不同专科医生会诊,由于视角不同可能会开出相差甚远的不同处方,由专科医生负责基本医疗会造成卫生资源浪费,过度医疗卫生费用迅速增长.况且由于设备不足和人才缺乏,各学科很难独立发展,反而造成患者就诊不便.

2.3.4 基层内科医生、低年资住院医生、医学生培养存在问题

年轻医生普通内科基础尚不扎实,过早定专科学习. 医学生培养方面,本科生实习时间1年较短,虽然对各专科有粗浅的了解,但也是走马观花.针对硕士培养,如本硕连读,学生大内科知识还不完全具备,即进入专科阶段.即使工作一段时间,有一定大内科知识,但在硕士和(或)博士学习期间,主要是学习科研方法及英语,并不注重临床技能,尽管涉足学科,但普通内科及专科水平均很有限、尤其在科研创新方面略显不足.

2.3.5 医学继续教育方面存在的问题

由于医疗、经济条件的限制,基层医院内科医生参加较高水平的学术交流机会少；随着患者对医疗质量要求水平的提高,基层内科医生接触的病例呈下降趋势,也影响到部分基层内科医生学习进取的积极性,出现以取得学分为主,学习继教内容为辅.

3福建省内科学发展的目标和前景

3.1 大内科是在专科发展基础上更高层次的整合

内科领域内的分工已经从按照器官分类的学科向按照某种具体病变或治疗技术手段分类的四级学科发展,甚至有专科医院的出现,这种越来越细的分科对于深入具体的解决病人的某种单疾病是非常重要的.但是,物极必反,如果学科的发展过于专业、专科化,就会使医学发展偏离正常的轨迹.人体是由各个器官、系统构成的一个整体,因此有些专科医院不得不形成大专科小综合医院.近年来我省成立了老年医学、急诊医学、重症医学等新的学科,给细化专科提出了挑战,也预示着在专科高度分化的今天,大内科有在更高层次整合的必要.

虽然“老年病学”一词于1914年由美国医生Dr. Nascher 首先使用,但直到20世纪80年代,美国各个大学医学院才逐渐有老年病医生专科训练.老年医学包括老年流行学、临床、预防、保健、康复和护理以及老年人社会医学等,就老年临床医学来说,呼吸系统的间质性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺癌、肺梗塞；心血管的高血压、冠心病；内分泌系统的糖尿病；脑血管疾病、老年痴呆症、帕金森氏病、原发性骨质疏松症、恶性肿瘤、老年性白内障、老年聋等均是老年人常见多发病,在诊治中有其特殊性,要求从事老年医疗工作者具有扎实的内科基础知识和临床技能.

急诊医学是一门新兴的、跨多专业的学科,以现代医学科学发展为基础,以临床医学救治措施为手段,从机体整体上研究和快速有效救治急症,在临床上它兼备临床各科的诊断、治疗技术,在理论上它必须具备坚实的医学理论基础,并进行科学管理的综合临床学科.如老年急诊患者逐年增加,其病情复杂,可累及多个器官,甚至多器官功能衰竭,所以,在急诊建立ICU是必须的.但是,由于临床专科ICU由各自专科负责管理,对专科以外的诊断治疗经验与能力相对不足,更不能满足急诊抢救患者的需要.目前国内包括我省急诊专业医师绝大多数由内科医师担任,因此要求这些内科医生不但要掌握内科各专科知识,还要具备外科、妇科等一些急症鉴别的相关知识.急诊医学的水平在一定程度上反映了一个医生的综合知识水平,一所医院的综合实力.

危重症医学的特点是高度重视患者的病理生理过程,常常需要根据病理生理学数据判断病情、选择治疗方案.近10年来,危重症医学在分子生物学研究、循证医学研究、相关的高新技术和计算机技术的推动下快速发展.肺保护机械通气策略可以降低急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的病死率.高频震荡通气可用于ALI/ARDS呼吸支持,使临床治疗增加了新的机械通气手段.严格控制血糖可以降低危重病人的病死率,增加持续肾脏替代治疗(CRRT)的剂量可明显改善急性肾功能衰竭(ARF)的预后.这些重大的研究成果成为循证医学的高级别证据,由此制定了多项临床指南,从而提高了危重症医学的医疗质量.危重症医学是为急性、危及生命的危重病人提供生命支持和医疗照顾的学科,它包含着大量和广泛的科学知识,需要一支有着多学科知识和经验基础的医疗团队进一步提供最高质量的医疗服务.

国内外很多医院已将急诊科和危重病科合并为一个学科.实行急诊急救―中心ICU救治一体化后,可使危重患者的救治变得更快捷、更顺畅；同时,急诊室急救和ICU救治均属同一部门,协作方面没有问题,避免了科与科之间协作环节上可能出现的矛盾.

从早年医学的出现,内、外、妇、儿的形成、内科各专业的分化和高度发展,至今各学科之间的相互交融乃至新学科的诞生,表明了大内科在临床医学的基础地位,当然专科的设立推动了临床医学的发展,反过来又要求内科学的发展要在更高层次的整合.

4促进我省内科学学科发展的思考

针对制约内科发展的因素,给予相关的措施以促进大内科的发展.

国务院发展研究中心在最近公布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中指出,未来中国卫生体制的框架是建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系.中国卫生体制改革即将面临新的重大调整,预防为主、防治结合、以基本医疗服务为重点的原则将成为医疗卫生工作的核心.脱离专科的大内科属于一种不先进的大内科,然而纯粹的专科却无法应付复杂的病情,这样实际是专科不专,所以,目前的医学发展的要求需要专科和大内科达到有机的结合.虽然具有标志性的临床特色来源于专科发展,但大内科各专科优势互补有益于促进学科建设.在这样的形势下,我们力争从医疗、教学、科研方面着手促进我省内科学的发展.

4.1 在内科学教学方面,我省的医学院校发展普通内科将成为历史的必然

4.1.1 重视医学生教育

①普通内科医生的教学内科还应包括诊断学、循证医学、医患沟通、疾病预防、医学伦理以及专科疾病以外的其他课程；②将医学生在普通内科临床见习的时间延长至3个月,采取临床讲座、病例讨论会、文献讨论会和座谈等教学形式,培养学生的临床思维能力,同时引入循证医学、行为医学等内容,提高医学生内科临床见习和实习的质量.③严格区分和规定临床型和科研型硕士生的入学条件及培养教学计划,三年的硕士前临床轮转培训是必要的.④加强对硕士、博士临床技能的培养.让他们在本科原有具备的大内科知识的基础上,有机会巩固扩大内科知识面,再与他们硕博阶段在科研、英语、专科学习训练的知识技能有机的结合,使他们发挥更大的作用.

4.1.2 内科住院医师培训

①合理培训制度的设立,是医疗质量的基石和保证.只有培训体系严格、规范,业务水平才能稳步提高.医学生毕业后必须在医学院校内科学系完成为期3年的内科住院医生培训计划后,才能在社区内科执业.如果希望成为专科医生,则必须再接受1年的专科培训.②住院医生的继续教育.赋予高年资住院医生部分临床教学和领导团队的职责,强化工作能力.普通内科和其他专科并存于内科学系,是内科基本医疗和教学职能实体化的表现.③建立竞争机制.住院总医师必须是最优秀的、选拔出来的；严格的考核制度是保证质量的关键.除了高强度的训练,出科考核要严格、规范,考核的重点应该是临床诊断和处理患者的能力,考核成绩应该与住院总医师的评选挂钩.④要强化临床基本功训练,避免临床上逐渐忽视病史采集和体检,片面追求器械检查和实验室检查,以至出现滥用器械检查和实验室检查的倾向.

4.1.3 基层内科医生的培训

①应该不断更新完善扩展普通内科知识,建立将相关知识互相联系的意识,提高综合分析问题和解决问题的能力.②基层医院内科医生继续教育应查漏补缺和开展内科“三基”训练.医学生在校期间很少学到诸如心理学、社会学及人际交往等方面的知识,毕业后的临床工作中,加强这方面知识的学习十分必要.同时也要注意业务之外的能力,比如同事及上下级之间关系的良好协调,医患良好沟通,高尚的医德等.③基层医院不应分科太细,年轻医生毕业后首先轮转3～5年,要坚持内科总住院医师制度,有条件的医院先送出去普通内科进修提高后,才能定专科,进入专科后仍要加强普通内科知识学习.④在晋升职称方面,建议在注重专科科研、论文等方面外,还要加入大内科知识的考核内容,并增加其所占比例.⑤省级内科学会和省级教学医疗单位应承担起基层内科医生的继续医学教育再培训的任务.如我省医学会内科学分会已在全省成功举行了3次继续教育,省级各专业的知名专家就内科常见病、多发病的诊疗指南；急、危、重症的救治指南方面的巡回讲座,收到了很好的效果,每次参加人数达400人左右.并即将在福州举办基层内科医师临床诊疗学习班.这两种活动均被纳入福建省继续医学教育项目.

4.2 内科学临床医疗方面

医院成立普通内科病房、门诊,收治各种内科病人（内科各种常见病、内科疑难病、罕见病、危重症）,由年轻的专科主治医生轮流管理病房,每周有一个上午举行多专科联合查房.并定期进行大内科疑难病例讨论及高年资医生的发言和讨论总结.

4.2.1 加强专科、学科之间的联系

相关学科之间联系密切的除会诊外,还就相关内容展开学术讲座交流.如内科学与神经病学之间相互联系甚密,正如内科学专著常会不厌其烦地在临床表现中交代内科疾病的神经系统表现一样,神经病学专著也时常独辟一章论述内科系统疾病神经系统症状的诊治,这一方面源于最早的神经病学是在普通内科学的基础上得以发展,另一方面也源于神经系统的中枢性和整体参与性的生理及病理生理性特点.

4.2.2 借鉴国内外知名的临床医学院校关于普通内科的建设和做法

美国医学院校普通内科的基本任务是开展普通内科的基本医疗、临床教学和科研.由于分工和侧重不同,医学院校中的普通内科医生又分为3种类型：临床教师、临床研究人员和住院部内科医生.临床教师必须在完成内科住院医生培训后,继续参加普通内科针对临床教师制定的研究生培训计划（包括教育理论、教学技巧、教学评估方法和课程开发等课程,有的还包括教授研究方法并要求开展教育研究,其部分研究生毕业后可获得教育学硕士学位）.在门诊为病人提供综合性、连续性的内科基本医疗服务,同时指导医学生和住院医生的门诊训练.教学任务主要包括诊断学、循证医学、医患沟通、疾病预防、医学伦理以及专科疾病以外的其他课程.负责内科住院医生培训计划等.还要开展一定的学术活动,如开发新的教学课程和教材,发表个案报道或综述,进行教学相关的研究等.住院部内科医生必须经过2年的普通内科研究生培养.每年在普通内科病房中工作4～6个月,同时出少量的门诊.其工作重点是为住院病人提供内科基本医疗服务并协调专科会诊.在住院部进行与住院医学相关的教学和科研,如开展新的教学课程、研究医疗质量和医疗安全、如何降低住院成本等.

4.3 内科学临床科研方面

临床学科已经从经验医学的时展到医学科学的时代,不再是个人经验的积累,在这个时代,科研就是一个激活剂,可促进医疗和教学的发展,在科研工作中,利用基础、信息、数学、流行病学等专业学科进行跨学科研究,是提高临床疾病防治水平的关键.重视常见病、多发病的研究和医疗及服务质量的研究.

美国普通内科在科研领域开花结果.它视野广阔,不仅涉及内科学科所忽略的内容,而且覆盖内科与其他专科、医学与其他学科之间的交叉领域,如循证医学、医学社会心理学、行为医学、医疗质量、服务质量、电子病历、计算机化医嘱系统的开发、医疗差错的产生和预防等.普通内科研究人员都经过2年或更长时间的研究生培养,学习科研方法并设计、实施研究课题,其中很多人在临床流行病学、医学社会学、卫生经济学或公共政策等学科获得硕士甚至博士学位.

鼓励不同学术观点的争鸣,促进内科学交叉学科融合和协调发展.

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课题组成员：

1、陈元仲,福建医科大学校长,福建医科大学附属协和医院院长,教授,主任医师,博士生导师.

2、王小众,福建医科大学附属协和医院副院长,教授,主任医师,博士生导师.

3.朱鹏立,福建省立医院副院长,教授,主任医师.

4.杨立勇,福建医科大学附属第一医院副院长,教授,主任医师.

5.陈建,南京军区福州总医院肾脏科科主任,主任医师.