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[摘 要 ] 目的 了解精神专科医院投诉性信访的主要原因和影响因素,提出相应处理决策,提高信访满意度和办结率,减少初访量及重访率. 方法 采用回顾性研究,对上海某精神专科医院2008年1月1日～2011年12月31日记录的958例信访接待资料进行分析. 结果 958例投诉性信访中,投诉主要内容为服务态度问题（380例,占39.67%）；投诉的重点部门是门诊部（445例,占46.45%）；投诉主要原因是在医院方面（415例,占43.32%）. 结论 应对医院信访接待部门工作人员进行培训,尤其在服务态度方面,以全面提高信访接待水平.
[关 键 词 ] 精神专科医院；投诉性信访；回顾性研究；信访接待
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（b）-0134-04
医患关系是以医生为中心的群体（医方）与以患者为中心的群体（患方）在医学活动过程中建立起来的特殊社会关系,是医疗卫生机构与社会沟通的桥梁,是社会了解医院的最直观和重要的途径之一,也是患者能切身体会医院工作的所在.信访已经成为协调医患关系的至关重要的方式,成为社会、医院和患者都可以接受的一个开放、公平的对话形式.对于精神专科医院,由于精神疾病的特殊性,与其他内外科相比,精神卫生服务在医院管理和服务上较其他医疗机构涉及更多的法律和伦理问题.不仅在患者的权利方面,精神科管理中也应更加注重伦理原则及道德要求.精神科临床工作往往比较复杂且具一定的危险性[1],在信访中,精神科患者及家属的很多要求也是特有甚至很不合理的.本研究着眼于医院投诉性信访的关键内容,包括投诉的内容构成、投诉对象、投诉原因进行定性分类,并对其形成原因、影响因素及量化关系进行系统研究,进一步提出问题处理对策,以提高精神专科医院信访接待水平,促进医院创建安定、和谐的医患环境.
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料源自我院2008年1月1日～2011年12月31日期间院办登记的信访接待记录,接待方式为当面详细记录患者或家属的诉求,登记信访案例共958例.
1.2 研究方法
对958例信访投诉的关键内容,包括投诉的内容构成（医疗质量、服务态度、管理流程、经济纠纷和其他）、投诉对象（住院科室、医技部门、门诊、后勤等其他部门）、投诉原因（来自医院、患者本身、医院外部因素和其他方面）进行定性分类,并对其形成原因、影响因素及量化关系进行系统研究.分类指标通过专家访谈法（对医院领导层、医务人员、医院管理研究者等进行访谈）得到.
1.3 统计学方法
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1 患者及家属投诉内容的构成情况
2008～2011年4年间投诉案例共958例,每年分别为113、160、290、395例,显示出投诉量逐年提高.患者投诉的内容构成,分别为医疗质量方面199例,占20.77%；服务态度方面380例,占39.67%；管理流程方面138例,占14.41%；经济纠纷方面99例,占10.33%和其他投诉142例,占14.82%；内容构成差异有统计学意义（χ2等于80.08,P < 0.05）,投诉的主要内容为服务态度问题.见表1.
由表1可见,本研究中患者或家属投诉的主要内容集中在服务态度、医疗质量两个方面,合计占60.44%.投诉内容主要包括医务人员态度冷漠、不耐烦、告知不全面、拒绝接待（家属非患者监护人）；收费挂号排队和候诊时间长、限定门诊药费药量；不能马上安排住院、认为患者隐私被泄露等.从一定程度上来说,可以预见医院存在的问题的绝大多数是医疗质量和服务态度两方面,或者是很多问题表现在这两个环节.此外也反映出患者在就诊及咨询过程中,对院方的服务态度和医疗质量两个方面的问题最为关注.
2.2 投诉的部门构成情况
投诉的部门构成,分别为住院科室113例,占11.80%；医技部门96例,占10.02%；门诊部445例,占46.45%和后勤保障部等其他部门304例占31.73%；不同部门投诉率差异有统计学意义（χ2等于17.24,P < 0.05）,投诉的重点部门为门诊部.分析原因为绝大多数的患者及家属与医院的首次接触都发生在门诊,而医生每天的接诊量以及门诊办公室人员接待咨询的人数较多,导致个别医务人员在与患者及家属沟通的时候表现出不耐烦、告知不全面的现象,促使矛盾激化,患者及家属直接找到院办投诉以期解决.见表2.
2.3 投诉主要原因构成情况
投诉的主要原因来自于4个方面,分别为医院方面415例,占43.32%；患者方面271例,占28,29%；医院外部的社区信息管理方面142例,占14.82%及其他方面130例,占13.57%；可见造成信访事件的主要原因是医院方面,有较大的改进空间,且对解决当前信访问题有着重要意义.见表3.
2.4 总体分析
医院投诉性信访中反应的主要内容是“服务态度”问题（39.67%）,投诉的部门重点是门诊部（46.45%）,主要原因来自医院方面（43.32%）,说明患者反应的服务态度问题绝大多数是由医院门诊部造成的,提示进一步改善门诊部及信访接待部门人员服务态度对解决逐年增长的信访突出问题将有着更为明显的效果.
3.讨论
3.1 影响因素分析
笔者在对信访构成及原因进行研究后,通过对信访者、医院管理人员、医务人员进行问卷调查、深度访谈和专家咨询的方式进行了信访原因的影响因素研究,得出如下结果：①医院方面投诉内容前4位的服务态度、医疗质量、其他投诉和管理流程问题的影响因素分别为部分医务人员尤其门诊部门人员的服务意识缺乏,极少数医护人员医德医风低下；医院服务模式的变化和医院品牌效应导致门诊量逐年走高,医生精力有限；社区对曾在医院就诊的患者尤其是重症精神病患者及家属主动提供生活照顾或免费服药服务,患者及家属认为患者信息被医院泄露；医院管理水平偏低,如临床等业务部门执行力不强、管理部门处理方式欠妥等.②社会方面影响因素为社会上有相当多的人对精神疾病有一种不正确的观点,认为精神病是一种“不光彩”的病,甚至把精神病的诊断视作“政治问题”[2],导致的精神病患者及家属对病情的隐私有着高度的敏感性,对社区主动提供的照顾服务产生戒备的心理.另外精神卫生法制和医疗保障体制的不健全,对精神卫生医疗机构和患者缺乏相应的保护和保障机制.③患者方面影响因素为患者对医疗的期望值过高；患者对医院及医护人员的普遍不信任；患者家属的维权意识增强. 3.2 精神科在医院管理和服务上存在一定特殊性
首先,在患者的权利方面,一般来说,患者享有基本的生命权、知情同意权、隐私权和自主权[3].对于精神病患者,其生命权依然是不可剥夺的.关于知情同意权,由于患者自知力的受损而丧失辨认控制能力,不可能对自身病情有清晰的认知,如果要求医生在任何情况下都要征得患者的同意才能进行治疗,是不符合实际的,因此,对其知情同意权应予以限制.隐私权方面,由于精神病患者的一些症状是违反社会习俗及道德准则的,极易受到社会的歧视,所以精神病患者的隐私及病情更加要求严格保密.自主权方面,对于精神病患者显然是不适宜的,特别对于发病期的患者,应强调医护人员的干涉权[3].
其次,精神科管理中应更加注重伦理原则及道德要求[4],充分尊重精神病患者及其家属,并且在精神病诊断和护理中要慎重.精神病诊断绝不允许误诊、漏诊,这两种诊断的后果是十分可怕的——不要将正常人“被精神病”,也不要把真患者放任不管,对社会产生危害.精神科医务人员要以高尚的情操、高度的责任心、审慎的态度关心体贴患者,切不可信口开河,以避免引起患者及家属的不良情绪.
再者,精神科临床工作往往比较复杂且具一定的危险性,精神疾病患者的症状常突然产生,特别是有些患者在幻觉和妄想的支配下会产生冲动或暴力攻击行为.因此,做好精神科安全管理工作,如预防、自伤和他伤,是精神科病房管理的特有要求,其目的是保证精神病患者、相关工作人员的人身安全,对个别不合作的患者,必须采取强制行为,最好由家属进行,工作人员积极协助.
最后,在信访问题中,精神科患者及家属的很多要求也是特有的,比如要求医院或医生对患者予以“脱帽”——撤销精神病的诊断.这种不合理的要求主要是由于家属以及社会上相当多的人对精神病诊断的曲解和偏见,认为精神病是一辈子不光彩的“帽子”[2].还有在住院问题上,家属由于各种原因无法照料患者,将患者送至医院,坚决要求住院,认为政府和院方有责任对其收治,而不论其是否符合入院指征、院方是否有空余床位,甚至将患者一扔了之,强迫院方收治.
3.3 建议
邵建华等[5]提出,不同种类和形式的纠纷需要有不同的解决机制,没有一种解决机制可以应对所有的纠纷,各种解决机制应当相互协调、相互配合,形成一个完整的、优化的系统.基于本研究结果和以上分析,笔者对精神专科投诉性信访的处理提出以下解决建议：
3.3.1 “耐心”、“倾听”以及在患者和家属面前树立良好的第一印象是发展良好医患关系的关键[6-7].具体表现为良好的服务态度和沟通时语言的良性互动,接待人员既要“会听话”,真诚倾听对方讲话；更要“会说话”,运用语言技巧,解开对方的心结,予以引导,达到沟通目的.同时对其不合理的要求要做好解释工作.
3.3.2 确认信访人与患者之间的关系.这也是精神专科医院接待信访的一个特殊点.按照《上海市精神卫生条例》第六条：“医疗机构、心理健康咨询机构和有关工作人员应当保护精神疾病患者或者心理健康咨询对象的个人隐私”的规定,医院有保护精神病患者病情等隐私的义务.而在精神科,知情同意目前仍然是一个盲区[8-9],精神病患者和家属的知情同意权,仅限于患者或者其监护人的知情同意,其他家属皆不在此列.因此,在明确信访人身份之前不可轻易透露患者病情等任何隐私.比如,精神疾病患者所在单位工作人员持单位介绍信前往医疗机构索取精神疾病患者的病历材料摘 要 、复印件或者医疗证明时,在未取得精神疾病患者本人或者其承担医疗看护职责的监护人同意时,院方不便于透露和提供患者资料,只能做好解释工作[1].
3.3.3 对于医院信访接待部门人员,应强化思想认识,不能先入为主地认为来访人员就是无理取闹,而对投诉者产生对立抵触情绪.应客观、平等地看待每一名信访者,使对方能够感受到起码的尊重,避免被认为是精神病患者而激化矛盾.特别是门诊接待部门,应加强员工教育,要求工作人员与患者或家属沟通时应务必认真、仔细、态度谦和.
3.3.4 落实首问责任制,及时解决患者诉求.首问负责制就是要求首次接待信访的责任科室、责任人必须耐心接待患者和家属,负责对投诉问题的解释和提出处理意见,坚决杜绝对投诉人及投诉问题置之不理、推诿、扯皮的现象.及时解决患者诉求,最理想的结果就是将投诉者的问题一次性“消化”,即当场解决问题.对于那些问题比较复杂、要求比较高、需要进行专门调查了解和超出本部门管理权限需会同相关部门协商后才能解决的投诉,应先做好信访登记工作,告知投诉人医院对该投诉的处理程序和反馈时间,在医患利益得到充分尊重和维护的基础上,尽快形成一个双方都能接受的意向性方案并及时做好回复工作,少打“持久战”、“消耗战”,争取一次性解决,不留后遗症.
3.3.5 对鉴定为医疗事故的事件,可对照《医疗事故处理条例》等相关条例协议解决.对于重大事件协商不成的,可依法委托地方第三方调解机构——医患纠纷人民调解委员会协调解决[10].根据《上海市医患纠纷人民调解工作实施办法》规定,患方索赔金额超过3万元的纠纷,医院须主动引导患方走人民调解（各区县医患纠纷人民调解委员会）途径,不得与患者自行协商解决.对于依旧调解不成或赔付金额在20万元以上的,医院应尽可能让患者及家属知悉司法和相关鉴定程序,建议患者及家属向人民法院申请司法途径解决纠纷.
3.3.6 建议医院设立一个专门的“信访接待办公室”.当前医院信访部门的问题解决往往由医院管理层转归到相应的分管部门办理,信访部门的工作人员只是一个简单的“传话筒”,起不到协调的应有效果[5].作为精神专科医院,应设立一个专门的“信访接待办公室”,予以相应的工作权限.同时需要培养一批有着良好沟通素质、全面熟悉医院管理流程并有着一定精神科临床经验的专业信访接待人员,这样既可以避免精神病患者及家属在医疗一线科室或者管理部门投诉时,造成对其他患者就医和医院工作环境的影响,更有助于信访问题的缓和和处理.信访接待办公室应落实首问责任制,根据职责权限予以直接处理,有助于患者情绪的稳定,能迅速化解矛盾,从而提高信访满意度和办结率,减少初访量及重访率,并且体现出医院管理的专业化水平[11].
总之,医院信访工作应本着务实的服务态度,“以病人为中心”的服务意识,结合卫生系统开展的“医疗质量万里行”和“三好一满意”等活动要求,切实做到迅速、高效地解决信访问题,让患者满意,让社会满意.
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（收稿日期：2012-07-03 本文编辑：程 铭）